Collège des Enseignants en Neurologie

Cas clinique 1

Mr G., 81 ans, est admis aux Urgences le 3/10/2009 en raison d’une faiblesse du membre supérieur droit (il ne pouvait plus tenir le bol de son petit déjeuner), de survenue soudaine et ayant duré environ une demi-heure. La même symptomatologie était survenue le 1/10/2009, régressive en 1/2 heure.

Les antécédents comportent une « méningoencéphalite » avec coma initial en 1950, depuis laquelle le malade prend un anti-épileptique barbiturique (Gardénal 5 cg 3/j), une tuberculose pulmonaire en 1965, une HTA traitée par un diurétique (Aldactazine), une hyperlipidémie traitée par une statine (Tahor 80 mg 1/j), et une paralysie faciale droite rapportée à un « accident vasculaire cérébral ischémique » il y a un an. En dehors des médicaments déjà cités, le traitement comporte de la carbamazépine (Tégrétol LP 200 mg 3 par jour) et un antiagrégant plaquettaire (Kardégic 160 mg 1/j). Ce malade a été traité pour un cancer de la prostate il y a 9 ans.
Retraité de l’éducation nationale, il est marié et père de 6 enfants, ne consomme pas de tabac ni de boissons alcoolisées.
L’examen clinique de cet homme, droitier, met en évidence un signe de la main qui se creuse à droite.

Question 1 : Complétez l’interrogatoire et examen clinique par 4 questions et 4 gestes cliniques.

Question 2 : Quel diagnostic évoquez vous ? Pourquoi ?

Question 3 : Peu après son arrivée, vous constatez que Mr G. répond « oui …oui …oui … »à vos questions, ce pendant quelques secondes, avant de somnoler.

  • Quel diagnostic évoquez-vous ?
  • Pourquoi ?
  • Ce diagnostic est-il compatible avec celui que vous avez évoqué en réponse à la question 2 ?
  • Instituez-vous un traitement ? Lequel ? Pourquoi ?

Question 4 : Un scanner cérébral sans injection est réalisé. Quatre niveaux de cet examen figurent ci-dessous.
Faites-en l’analyse sémiologique.

Question 5 : En réinterrogeant le malade, vous apprenez qu’il a fait une chute dans son escalier vers le 15 Août 2009. Il avait été admis aux Urgences. Son état clinique n’avait pas justifié la réalisation d’un scanner cérébral. Il avait regagné son domicile sans être hospitalisé.
A la lumière de cette nouvelle information et des données du scanner cérébral, quel nouveau diagnostic retenez-vous, et quel lien faites-vous entre les épisodes des 1 et 3/10/2009 et celui décrit à la question 3 ?

Question 6 : Le malade désire rentrer chez lui. Que lui répondez-vous ? Justifiez votre réponse.

Question 7 : Modifiez-vous le traitement médicamenteux de ce malade ? Si oui, en quoi et pourquoi ?

Corrigé

Question 1 :

4 questions :

  • autres symptômes durant les épisodes ?
  • palpitations précessives ?
  • secousses de la main droite ?
  • autres questions pertinentes recevables

4 gestes cliniques :

  • auscultation cardiaque et vaisseaux du cou
  • chiffres tensionnels habituels
  • autres signes neurologiques hémicorps droit
  • examen du langage (dénomination)

Question 2

  • AVC ischémique rapidement régressif déficit soudain, focal.
  • Facteurs de risque vasculaire (âge, HTA, hyperlipidémie et peut-être ANTCD d’AVC ischémique)
  • Déficit résiduel donc pas AIT

Question 3 :

  • Crise d’épilepsie partielle
  • suspension du langage de durée très brève et suivie d’une somnolence
  • Non, un AVC est exceptionnellement épileptogène à la phase aigue
  • Bensodiazépine 10 mg IV, pour éviter récidive précoce ou état de mal

Question 4 :

  • Présence d’une hypodensité pariétale gauche,
  • A convexité interne,
  • avec en son sein, près de la voute crânienne, une bande d’hyperdensité et un niveau liquide (sang car scanner sans injection)
  • effet de masse (effacement des sillons, refoulement/effacement du ventricule en regard)

Question 5 :

  • Diagnostic d’hématome extra-dural ancien ayant resaigné récemment (rôle favorisant de l’Aspirine). Hématome sous dural chronique ayant resaigné = réponse acceptée.
  • Lésion épileptogène et responsable de 2 pseudo AIT

Question 6 :

  • Bien préférable de rester hospitalisé quelques jours
  • pour surveillance clinique et nouveau scanner si aggravation du déficit ou récidive des crises

Question 7 :

  • Arrêt des antiplaquettaires (risque hémorragique)
  • Revoir le traitement antiépileptique

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