La séméiologie des lésions du tronc cérébral est très diverse.
Quelques faits anatomiques élémentaires rendent compte des principales caractéristiques de cette séméiologie :
- présence des noyaux des nerfs crâniens
- présence des « voies longues », pyramidales, sensitives et cérébelleuses
- présence de la réticulée activatrice ascendante, dans le mésencéphale (région périaqueducale, dont l'atteinte explique les troubles de la vigilance, allant de la somnolence jusqu'au coma).
I – Syndromes alternés
1. Définition
Un syndrome alterne se définit par la présence, du côté de la lésion, des signes d'atteinte d'un ou plusieurs nerfs crâniens, et de l'autre côté de la lésion par des signes d'atteinte d'une voie longue, pyramidale, sensitive ou cérébelleuse.
2. Les syndromes alternes sont très nombreux
et il est inutile de les connaître tous. Citons à titre d'exemple très caractéristique le syndrome de Weber, constitué par une atteint du III d'un côté, et par une hémiplégie motrice pure et de l'autre côté. Ce syndrome s'explique par les rapports anatomiques qu'entretiennent les fibres issues du III, dans le mésencéphale, avant leur émergence, et le faisceau pyramidal, situé dans le tiers moyen du pied du mésencéphale :
Syndrome de Weber 
3. Le syndrome de Wallenberg
Syndrome de Wallenberg (séquelles douloureuses)
doit être individualisé en raison de sa fréquence et surtout de sa gravité, puisqu'il met en jeu le pronostic vital pendant un temps, mais qu'il est généralement de pronostic favorable.
C'est un syndrome alterne, bulbaire, résultant d'une lésion du territoire rétro-olivaire. Le plus souvent, il est du à l'occlusion de l'artère de la fossette latérale du bulbe, branche de l'artère cérébelleuse postéro-inférieure, elle-même branche de l'artère vertébrale.
Il débute par un grand vertige, rotatoire avec nausées et vomissements, du à une atteinte du noyau vestibulaire.
Du côté de la lésion, on observe :
- un nystagmus
- un syndrome cérébelleux, avec ataxie majeure
- un signe de Claude Bernard Horner
- une atteinte du V (hypo ou anesthésie faciale)
- une paralysie du voile du palais. Celle-ci, due à une lésion du noyau ambigu, est à l'origine de fausses routes alimentaires, qui compromettent le pronostic vital, car pouvant être à l'origine d'une pneumopathie d'inhalation, si l'alimentation orale n'est pas totalement suspendue.
Du côté opposé à la lésion, l'hémicorps est le siège d'un syndrome spinothalamique, avec anesthésie thermoalgique, épargnant la face (des séquelles douloureuses – brûlures – sont possibles).
Cette forme pure du syndrome de Wallenberg est en fait rarement observée. Le plus souvent, le syndrome est incomplet, ou bien des signes associés s'observent, comme par exemple une diplopie ou une hémiparésie.
II – Autres syndromes du tronc cérébral
Ils sont le fait de lésions de petite taille, expliquant le caractère isolé de certains signes.
1. Atteinte isolée d'un nerf crânien
Il peut s'agir, par exemple, de l'atteinte isolée du III et il est souvent difficile dans ce cas de différencier une atteinte intra-axiale d'une atteinte extra-axiale de ce nerf oculomoteur. A noter que l'ophtalmoplégie internucléaire est obligatoirement liée à une atteinte intra-axiale du tronc cérébral. Elle résulte de l'interruption de la bandelette longitudinale postérieure ou faisceau longitudinal médian, qui réunit les noyaux du VI et noyaux du III. Ce faisceau est indispensable à une conjugaison des mouvements oculaires, lors des mouvements de latéralité du regard. De façon caractéristique, on observe sur l'œil en abduction un nystagmus, et une limitation de l'adduction de l'autre œil.
2. Atteinte isolée d'un voie longue
Plus souvent, on observe une hémiparésie motrice pure par lésions du pied de la protubérance. Cette hémiparésie peut être associée à un syndrome cérébelleux, car dans le pied de la protubérance, les fibres pyramidales et les fibres cérébelleuses sont entrecroisées.
3. Atteinte isolée de la réticulée
Une lésion de la réticulée périaquaducale peut entraîner un trouble de la vigilance, isolé ou plus souvent associé à une paralysie oculo-motrice plus ou moins complexe (syndrome de Parinaud, nystagmus vertical).
