Une femme âgée de 66 ans, se présente à votre consultation pour des troubles de l’équilibre évoluant depuis 3 semaines.
L’interrogatoire retrouve des paresthésies quadri-distales évoluant depuis 1 mois, et une instabilité à la marche majorée dans l’obscurité. L’examen neurologique note un signe de Babinski bilatéral, des ROT achilléens abolis, une hypopallesthésie des 2 membres inférieurs et l’absence de déficit moteur.
La patiente rapporte dans ses antécédents un diabète de type 2 traité par Metformine depuis 3 ans et une thyroïdite d’Hashimoto substituée correctement par Lévothyroxine. Son dernier bilan biologique de routine retrouve uniquement une discrète anémie 11 g/dl avec un VGM à 108 fL.
Devant ce tableau clinique vous demandez une IRM médullaire.
- Comment l'interprétez-vous ?
- Devant l'ensemble de ces éléments, qurel diagnostic évoquez-vous ?
Une sclérose combinée de la moelle, par probable carence en vitamine B12 devant :
- la présence d’une ataxie proprioceptive associée à des signes d’irritation pyramidale d’installation subaigüe en quelques semaines
- la mise en évidence à l’IRM d’un hypersignal en T2 au niveau des cordons postérieurs, touchant plusieurs myelomères (plutôt localisé à 1 ou 2 niveaux en cas de SEP)
- les antécédents et les traitements de la patiente qui peuvent suggérer la présence d’une carence en vitamine B12 :
- fréquente sous Metformine
- cause possible d’une anémie macrocytaire
- le terrain auto immun qui doit faire rechercher une maladie de Biermer par dosage du taux de gastrinémie, des AC anti facteur intrinsèque et anti cellules pariétales puis réalisation d’une FOGD à la recherche d’une gastrite atrophique.
Dans ce contexte, un dosage du taux sérique de vitamine B12 et d’homocystéine doit être réalisé et un traitement d’épreuve par injection IM de vitamine B12 doit être réalisé avant l’obtention des résultats des anticorps.
Pour en savoir plus :
1.Bassi SS, Bulundwe KK, Greeff GP, Labuscagne JH, Gledhill RF. MRI of the spinal cord in myelopathy complicating vitamin B12 deficiency: two additional cases and a review of the literature. Neuroradiology 1999;41:271-274.
2.Kumar N. Metabolic and toxic myelopathies. Semin Neurol 2012;32:123-136.
3.Vasconcelos OM, Poehm EH, McCarter RJ, Campbell WW, Quezado ZM. Potential outcome factors in subacute combined degeneration: review of observational studies. J Gen Intern Med 2006;21:1063-1068.
4.Berger JR, Quencer R. Reversible myelopathy with pernicious anemia: clinical/MR correlation. Neurology 1991;41:947-948.
5.Mazokopakis EE, Starakis IK. Recommendations for diagnosis and management of metformin-induced vitamin B12 (Cbl) deficiency. Diabetes Res Clin Pract 2012;97:359-367.
6. P. Coignard, M. Lemesle, G. Madinier, E. Manceau, G. Osseby, B. Lucas, N. Baudouin, D. Martin, M. Giroud, R. Dumas. Intérêt de l'imagerie par résonance magnétique dans la sclérose combinée de la moelle par carence en vitamine B12. La revue neurologique 2000. Page : 1000