Un homme de 49 ans a présenté en 2008, au volant de sa voiture, une céphalée brutale en hémicrânie, régressive sous antalgiques. Le lendemain, la céphalée récidive à l’othostatisme et n’est plus calmée par les antalgiques. Elle régresse par contre en position couchée.
L’examen clinique n’objective pas d’anomalie hormis cette céphalée positionnelle.
L’interrogatoire retrouve la notion d’une fracture de côte basi-thoracique gauche suite à un choc 2 ans auparavant.
Un TDM cérébral sans et avec injection de produit de contraste est considéré comme normal. L’évolution 3 jours plus tard est marquée par l’installation d’une diplopie binoculaire par paralysie du VI bilatérale.
Une IRM cérébrale est réalisée :
La prise de contraste méningée évoque le diagnostic d’hypotension spontanée du liquide céphalo-rachidien (LCR) . Elle est due à une hypovolémie du LCR. Il existe souvent dans les jours précédents, un contexte de traumatisme rachidien mineur, d’activité sportive ou d’efforts inhabituels ou parfois une notion de maladie du tissu élastique qui va se compliquer d’une brèche durale.
Les céphalées sont sévères, installées plus ou moins progressivement, parfois brutalement ou à l’occasion d’un effort. Elles sont pulsatiles occipitales irradiant vers les épaules ou le rachis cervical, à l’orthostatisme et disparaissent en décubitus après quelques minutes. Il s’y associe des nausées, vomissements, acouphènes ou diplopie par atteinte du VI.
Si la céphalée devient permanente, deux complications sont à rechercher : la thrombophlébite cérébrale et l’hématome sous-dural compressif.
La confirmation diagnostique est basée sur l’IRM cérébrale notamment les séquences T1 sans et avec injection de gadolinium qui visualisent une prise de contraste diffuse des pachyméninges supra et infra-tentorielles s’étendant parfois jusqu’à la moelle cervicale. Ces anomalies peuvent manquer dans 1/3 des cas. L’IRM peut mettre en évidence des hématomes ou des hydromes sous-duraux, un effacement des citernes prépontiques et chiasmatiques et de petits ventricules. La recherche de la brèche n’a que peut d’intérêt en pratique.
Le traitement repose sur les mesures symptomatiques ainsi que la réalisation parfois à répéter d’un blood-patch épidural lombaire.
Pour en savoir plus :
Mokri B(1999) Mayo Clin Proc. 1999 Nov;74(11):1113-23. Bousser MG (2005) Rev Neurol (Paris) ; 6-7: 700-702
Chan EK (2011) J Child Neurol ; 26(6) : 761-766