Un patient de 68 ans vous consulte pour une dysgraphie. Il n’a pas d’antécédent particulier sur les plans personnel et familial. Son examen objective un tremblement d’intention du membre supérieur droit isolé.
Vous réalisez une IRM cérébrale.
- Quel diagnostic faut il évoquer en priorité ? Comment le recherchez-vous ?
- Votre diagnostic est confirmé, que proposez vous au patient ?
1- L’IRM montre des hypersignaux périventriculaires et des pédoncules cérébelleux moyens symétriques.
Il faut évoquer devant ce tableau clinique et radiologique le diagnostic de FXTAS et demander une recherche moléculaire.
2- Un conseil génétique est indiqué en raison du risque de transmission du syndrome de l’X fragile chez les descendants du patient.
La recherche génétique de prémutation de l’X fragile retrouve un nombre de répétition de triplet CGG estimé à 103 et qui confirme le diagnostic de FXTAS.
Le syndrome FXTAS affecte essentiellement les hommes vers 70 ans. Les signes cliniques majeurs sont l’ataxie cérébelleuse, le tremblement d’intention, le syndrome dyséxécutif, le syndrome parkinsonien et la neuropathie périphérique. La prévalence du syndrome dans cette population est estimée à environ 1 sur 3000. L'IRM cérébrale montre habituellement une atrophie cérébrale globale et des lésions de la substance blanche au niveau des pédoncules cérébelleux moyens. La transmission est liée au chromosome X et est dominante. Le syndrome est dû à une prémutation du gène FMR1 (fragile X mental retardation 1, Xq27.3) qui se caractérise par l'expansion de 55 à 200 triplets CGG. Les individus normaux ont la séquence CGG répétée moins de 40 fois. Les individus atteints du syndrome de l’X fragile ont cette séquence répétée plus de 200 fois et jusqu’à des milliers de fois, entraînant un mauvais fonctionnement de gène responsable de la maladie. Ce diagnostic est la cause la plus fréquente de retard mental et d’autisme.
Les autres leucopathies (dont l’incidence est nettement plus rare) à évoquer devant des hypersignaux symétriques des pédoncules cérébelleux sont le déficit en lamine B1, la leucoencéphalopathie avec atteinte du tronc cérébral et de la moelle avec augmentation de lactate (syndrome LBSL), la leucodystrophie de l’adulte autosomale dominante (ADLD).
Référence :
1- Maureen A. Leehey. Fragile X-associated Tremor/Ataxia Syndrome (FXTAS): Clinical Phenotype, Diagnosis and Treatment. J Investig Med. 2009 December; 57(8): 830–836.
2- Labauge P. Génétique et maladies de la substance blanche, EMC 17-001-A-50.