Chapitre 16 : Échelles utilisées en situation d'urgence

Maxime Sichel , Armand Remy , Marian Douarinou , Benjamin Gory , Hakim Amara et Sébastien Richard

L'échelle de Glasgow est un score clinique créé en 1974 par deux neurochirurgiens afin d'évaluer la sévérité et le pronostic des patients victimes de traumatisme crânien. Elle repose sur l'examen de l'état de conscience. Elle est utilisée pour décrire l'état clinique des patients avec troubles de la vigilance dû à une agression neurologique aiguë de différentes causes en premier desquelles le traumatisme crânien. Ce score est appliqué aussi dans les autres causes d'altération de l'état de vigilance comme l'hémorragie méningée par rupture d'anévrisme, l'AVC vertébrobasilaire, l'épilepsie, et les intoxications.

Le score est composé de trois critères (tableau 16.1) :

• la meilleure ouverture des yeux (sur 4 points : Y4) ;
• la meilleure réponse verbale (sur 5 points : V5) ;
• la meilleure réponse motrice (sur 6 points : M).

Tableau 16.1  
Échelle de Glasgow.

D'après Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet 1974 ; 2 : 81-4.Le score est compris entre 3 et 15 et doit spécifier les cotations des trois composantes du score, par exemple : Glasgow 9 Y3-V2-M4. Un score de Glasgow à 0 n'existe pas, l'absence de réponse à chaque item amenant à coter un point. L'importance de ne pas se contenter de la somme totale du Glasgow mais de spécifier la cotation de chaque item réside dans sa valeur diagnostique, pronostique, et sa reproductibilité. Un score de Glasgow 9 peut correspondre à 18 combinaisons avec des significations diagnostiques et pronostiques différentes. Notamment, la réponse motrice est le meilleur critère pronostique dans le traumatisme crânien. De plus, la déclinaison permet une meilleure reproductibilité interobservateur pour un même patient au cours du temps.

Pour les traumatisés crâniens :

• un score de 15 à 13 correspond à un traumatisme léger ;
• un score de 12 à 9 correspond à un traumatisme modéré ;
• un score de 8 à 3 correspond à un traumatisme sévère.

Le score est un outil décisionnel pour la protection des voies aériennes par l'intubation dans les troubles de la conscience. Un score de Glasgow inférieur à 8 est à risque d'inhalation par diminution du réflexe de déglutition.

L'évaluation de cet item peut être gênée par plusieurs causes aiguës, comme une fracture du massif facial ou un œdème périorbitaire. Les yeux resteront clos sans atteinte des fonctions cérébrales, pouvant amener à un score minoré sans corrélation avec l'état de conscience de la personne. Il est possible alors de décliner le score par YC (comme yeux clos).

• Si un patient répond de manière orientée dans le temps, l'espace, et à sa propre identité, cela correspond au score maximal de V5.
• Un patient désorienté, capable de formuler des phrases cohérentes mais inadaptées au contexte reçoit un score V4. Par exemple, à la question « Quel est le président de la république ? », le patient répondrait « J'aime bien cueillir des pommes dans mon jardin ».
• Une réponse composée de mots désorganisés sans logique correspond à un score V3, « Président pomme de stylo ».
• L'émission de sons (grognements, gémissements, etc.) donne un score V2.
• Une absence complète de son correspond à un score V1.
• Un patient avec un traumatisme de la mâchoire, intubé, ou avec trachéotomie se voit attribuer un score VT (pour intubé, traumatisé, trachéotomisé).

La mobilisation sur commande correspond à la réponse maximale M6. Le reste du score se décompose sur la réponse à un stimulus douloureux.

• Le score M5 consiste en une réponse orientée vers la douleur, dans l'objectif de l'arrêter.
• Le score M4 correspond à une flexion ou à un retrait des membres avec pour objectif de s'éloigner de la douleur.
• Le score M3 correspond à la posture de décortication avec adduction, rotation interne et flexion des membres supérieurs et extension des membres inférieurs.
• Le score M2 correspond à la posture de décérébration avec extension des membres supérieurs et inférieurs.
• Une absence de réponse motrice à la douleur correspond à un score M1.

Le score de Liège intègre une partie complémentaire au score de Glasgow, évaluant la disparition craniocaudale des réflexes du tronc cérébral (cotée de 0 à 5 points, avec soustraction de points à chaque abolition de réflexe) amenant à une somme comprise entre 3 et 20, se déclinant en Y4-V5-M6-R5.

1. Le premier réflexe à disparaître dans l'ordre craniocaudal est le réflexe fronto-orbiculaire avec une fermeture des paupières à la percussion glabellaire (entre les arcades sourcilières). La présence de ce réflexe donne un score R5, son absence un score R4.
2. Le deuxième réflexe est l'oculocéphalogyre vertical avec un mouvement des yeux dans le sens vertical inverse au mouvement imposé à la tête (absence = R3).
3. Le troisième réflexe correspond au réflexe photomoteur (R2).
4. Le quatrième est le réflexe oculocéphalogyre horizontal (R1).
5. Le dernier réflexe à disparaître est l'oculocardiaque avec une diminution de la fréquence cardiaque lors d'une pression sur les globes oculaires. Son absence attribue un score R0, qui constitue un critère diagnostique de la mort encéphalique.

Il s'agit d'un outil d'évaluation, issu des échelles d'Orgogozo et scandinave, des déficiences d'un patient victime d'AVC à partir de l'examen de neuf fonctions (niveau de conscience, mouvements extraoculaires, champ de vision, fonctionnement des muscles faciaux, force des extrémités, coordination, sensibilité, discours, et capacité à détecter un stimulus sensoriel d'un hémichamp) par le biais de 15 items cotés de 0 jusqu'à 4 avec un score allant de 0 à 42 (tableau 16.2).

Tableau 16.2  
National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS).

D : droit ; G : gauche.
Brott T, Adams Jr HP, Olinger CP, Marler JR, Barsan WG, Biller J, et al. Measurements of acute cerebral infarction : a clinical examination scale. Stroke 1989 ; 20 : 864-70. Traduction française de la Société française neurovasculaire.Les indications d'utilisation du score NIHSS sont :

• l'évaluation objective et gradation du déficit du patient présentant un AVC à l'admission :
  • NIHSS 1-4 : AVC mineur,
  • NIHSS 5-15 : AVC modéré,
  • NIHSS 15-20 : AVC sévère,
  • NIHSS > 20 : AVC grave.

Cette première évaluation peut guider l'indication des thérapies de reperfusion ;

• la surveillance du patient en phase aiguë au cours du temps, notamment mais pas uniquement après l'emploi des thérapies de reperfusion. Après l'admission, il est réalisé de manière rapprochée et régulière pendant le séjour hospitalier, avec les points cardinaux suivants : une heure après le traitement, à 24 heures, à 7 jours, et à la sortie. La variation du score est considérée comme significative quand ≥ 4 points ;
• la prédiction pronostique, le score NIHSS à la phase aiguë et lors de son évolution est le facteur prédictif le plus puissant de l'état d'autonomie du patient entre 3 et 6 mois.
  Sa pertinence dépend de sa reproductibilité interexaminateur. Pour ce faire, sa réalisation doit obéir aux règles suivantes :
•    lors de la réalisation du test, si un item ne peut pas être évalué (coté non testable [NT]), écrire clairement pourquoi cela n'a pas pu être réalisé ;
• retenir la première tentative du patient. L'examinateur retient de ce fait sa première impression ;
• éviter d'influencer le patient sur la réponse attendue. On ne cherche pas la meilleure réponse mais celle obtenue spontanément ;
• noter uniquement ce que le patient fait, non ce que l'examinateur pense qu'il pourrait faire ;
• ne pas se faire influencer par d'autres éléments (comme l'interprétation des scores NIHSS antérieurs, la localisation lésionnelle sur l'imagerie, ou le recours aux thérapies de reperfusion) que l'observation obtenue au moment de la réalisation de l'item ;
• inclure l'ensemble des déficits, sans tenir compte du fait qu'ils pourraient provenir d'AVC antérieurs.

L'état de conscience global (item 1a) correspond à l'impression de l'examinateur concernant la vigilance du patient, avec des questions simples telles que « avez-vous des douleurs ? » ou sur les circonstances de son admission. Les items 1b et 1c évaluent ensuite le niveau de conscience.
L'item 1b évalue l'orientation par le biais de la communication avec deux questions d'orientation : « Quel âge avez-vous ? » et « Quel mois sommes-nous ? ». Si le patient se trompe une première fois, puis corrige sa réponse, il faut quand même considérer la réponse comme incorrecte (y compris s'il donne sa date de naissance et non son âge). Par définition, l'item 1b est coté 1 pour les patients incapables de s'exprimer pour un problème autre que l'aphasie (présence d'un tube orotrachéal, traumatisme trachéal, dysarthrie sévère, barrière de langue), 2 pour les patients ayant obtenu un score de 3 à l'item 1a (coma) et pour les patients aphasiques.
L'item 1c évalue les commandes par la compréhension de consignes simples comme « fermez et ouvrez les yeux », ou « serrez et relâchez la main » en s'assurant que le patient est en mesure de réaliser l'ordre demandé, donc en examinant le côté non parétique. L'ordre peut être répété une fois, mais il ne doit pas être encouragé. L'ordre demandé peut être mimé, dans l'objectif que le patient reçoive une stimulation verbale et visuelle.

L'item 2 évalue les mouvements oculaires horizontaux du patient, par les mouvements spontanés des globes oculaires de droite à gauche pendant l'examen, ou en suivant une cible (doigt, stylo, ou même l'examinateur pour maintenir l'attention du patient). L'item 2 est coté :

• 1 en cas de déviation conjuguée réductible qui correspond à une ophtalmoplégie partielle, ou en cas de déviation conjuguée de la tête et des yeux rencontrée dans les atteintes du lobe frontal, qui peut être surmontée par une activité volontaire ou réflexe (réflexe oculocéphalogyre horizontal), ou dans le cas d'une paralysie isolée d'un nerf crânien oculomoteur ;
• 2 en cas de déviation oculaire non réductible.
  Dans le cas d'un patient dans le coma, avec cécité, atteinte du champ visuel, traumatisme oculaire, il convient d'utiliser le réflexe oculocéphalogyre pour réaliser la cotation. Si un patient présente un problème oculaire comme un strabisme, un nystagmus, une paralysie verticale, ou une skew deviation, mais quitte la ligne médiane en tentant de regarder à gauche et à droite, il faut considérer qu'il a une réponse normale.

Le patient doit regarder devant lui, en fixant par exemple les yeux ou le nez de l'examinateur. S'il a une bonne compréhension, il est prévenu que son champ visuel va être évalué par des mouvements des doigts de l'examinateur, à gauche, à droite, ou simultanément. Le test peut être affiné en demandant au patient de compter les doigts levés de l'examinateur. En cas de trouble de la vigilance, la menace visuelle peut être utilisée. L'examen mesure la vision dans les deux hémichamps, puis dans les quatre quadrants. L'item 3 est coté :

• 0 si le patient est confus, ou présente un trouble du langage mais regarde du bon côté lors du mouvement du doigt ou de la menace visuelle, et en cas de perte visuelle monoculaire sévère en raison d'une maladie oculaire mais avec des champs visuels de l'autre œil normaux ;
• 1 s'il existe une asymétrie claire comme une quadranopsie ou une hémianopsie partielle (le patient peut être capable de voir les doigts bouger mais se trompe dans le nombre de doigt par exemple), ou en cas d'extinction visuelle ;
• 2 en cas d'hémianopsie latérale homonyme franche ;
• 3 en cas de coma.

Le but est d'évaluer la motricité faciale des territoires supérieurs et inférieurs avec des commandes comme « montrez-moi vos dents », « fermez les yeux aussi forts que vous pouvez », « levez les sourcils le plus haut que vous pouvez ». En cas de coma, on peut utiliser un stimulus douloureux comme la manœuvre de Pierre Marie et Foix (en exerçant en arrière de la branche ascendante de la mandibule, une pression vers le haut). L'item 4 est coté :

• 1 pour une paralysie mineure (effacement du pli nasogénien, ou légère asymétrie lors du sourire volontaire) ;
• 2 en cas de paralysie évidente spontanée ;
• 3 en cas d'atteinte des territoires inférieurs et supérieurs (signes des cils de Souques ou Charles Bell).

Chaque membre doit être évalué de manière individuelle. L'examinateur met le membre dans une position définie et en évalue le maintien pendant 10 secondes pour les membres supérieurs, et 5 secondes pour les membres inférieurs. La position du membre supérieur est une élévation de 90° pour un patient assis, et de 45° pour un patient allongé (item 5). L'élévation de la jambe doit être de 30° (item 6). Le côté non parétique est d'abord évalué, et l'ordre peut être mimé pour le patient aphasique. L'item est coté :

• 0 en l'absence d'abaissement du membre évalué, l'abaissement initial du bras après le relâchement du membre étudié étant considéré comme normal ;
• 1 si le membre tremble ou descend à une position intermédiaire sans rencontrer le support (lit, brancard, etc.) avant la fin du décompte ;
• 2 s'il atteint le support malgré un effort possible contre la gravité ;
• 3 s'il atteint le support avec seulement conservation de mouvements volontaires ;
• 4 si la paralysie est totale ou en cas de coma.

Une amputation ou une immobilisation du membre amènent à un item non coté, mais un dysfonctionnement articulaire autre (arthrose) ou une autre limitation non liée à l'AVC doivent être cotés en conséquence.

Le but est de mettre en évidence un trouble de la coordination du mouvement, et non un trouble de l'orientation du mouvement imputable au déficit moteur de la parésie. Les quatre membres sont évalués de manière indépendante, en commençant par le côté sain. Les tests recommandés sont les allers-retours de l'index du patient entre son nez et l'index de l'examinateur, et le test du talon-genou. L'item 7 est coté :

• 0 en cas de coma ;
• 1 ou 2 en cas d'ataxie d'un ou deux membres respectivement, qu'ils soient du même côté ou pas (ex : ataxie des deux membres inférieurs).

En cas d'amputation ou de fusion articulaire, l'item est côté NT.

On réalise une série de stimuli directement en contact avec la peau du patient, sur autant de parties du corps que nécessaire (bras, jambe, tronc, visage). Les yeux du patient n'ont pas besoin d'être fermés. Il lui est demandé de comparer les deux côtés et de dire s'il existe une différence. Seule une différence de sensibilité entre les deux hémicorps est cherchée, indépendamment du type de stimulus (tact, douleur). L'item 8 est coté 2 en cas d'atteinte bilatérale ou de coma. Les patients avec troubles de vigilance ou aphasiques sont évalués avec de vifs stimuli douloureux, en relevant des réactions de grimace et des mouvements de retrait (item coté 0 en cas de réaction symétrique, 1 en cas de réaction asymétrique).

L'évaluation s'intéresse à mettre en évidence des troubles aphasiques de l'expression et/ou de la compréhension (item 9). La cotation peut déjà être obtenue lors de la réalisation des précédents items (notamment 1b, 1c). Elle peut être complétée par des dénominations d'objets. L'item 9 est coté :

• 1 pour une diminution de la fluidité verbale qui reste informative, ou de la compréhension mais qui conserve un lien entre l'expression et la tâche demandée ;
• 2 pour une aphasie sévère avec une expression non informative, ou un déficit total de compréhension ;
• 3 en cas de mutisme, coma, ou si le patient est non coopératif.

La recherche d'un trouble aphasique peut être sensibilisée par l'utilisation du score language screening test (LAST) (figure 16.1).

Figure 16.1 
Algorithme décisionnel traduit en français pour l'échelle de Rankin modifié (mRS).
AVC : accident vasculaire cérébral.

© Bruno A, Akinwuntan AE, Lin C, Close B, Davis K, Baute V, et al. Simplified modified rankin scale questionnaire : reproducibility over the telephone and validation with quality of life. Stroke 2011 ; 42 : 2276-9.

L'item 10 permet la recherche de troubles de l'articulation ou dysarthrie. Il s'agit de faire répéter au patient des mots ou des phrases, en évaluant l'élocution et notamment son caractère saccadé, haché, irrégulier ou imprécis. Des mots tels que « mathématiques » ou « hippopotame » peuvent être utilisés. Ou bien on fait répéter des suites de syllabes différentes ou pas (ex : « pa/pa/pa » ou « ta/ta/ta »). L'item 10 est coté :

• 1 si la dysarthrie est présente y compris en cas d'édentation, mais le discours est compréhensible ;
• 2 si le discours est incompréhensible, ou si le patient est dans le coma ou mutique ;
• NT en cas d'intubation ou toute autre barrière physique empêchant l'expression.

La négligence cherchée dans l'item 11 est mise en évidence par une extinction du stimulus du côté atteint lorsque les deux côtés sont stimulés alors que le stimulus est bien identifié par le patient lorsqu'il est appliqué alternativement sur le côté gauche et droit. Les composantes tactiles (stimulus tactile, yeux fermés), visuelles et spatiales (stimulus visuel avec mouvements des mains dans les deux hémichamps), auditives (stimulus sonore, yeux fermés, sous la forme de claquements des doigts) et personnelles (hémiasomatognosie, anosognosie) sont déclinées. L'item 11 est côté 0, 1 ou 2 respectivement selon qu'aucune, une, ou plusieurs atteintes sont détectées. Il est côté 0 en cas de cécité ou d'hémianopsie latérale homonyme si les stimuli cutanés sont bien identifiés de chaque côté, et en cas d'anesthésie s'il n'y a pas de négligence visuelle. Il est coté 2 si l'évaluation des différentes composantes est impossible comme dans le coma.

Il est la référence de l'état de dépendance du patient à distance de l'AVC, et le critère de jugement principal des essais sur la reperfusion cérébrale. Dans ce cadre, il est régulièrement évalué dans l'urgence afin d'évaluer l'état basal du patient (mRS pré-AVC). Il est compris entre 0 et 5 :

• de façon très large, un patient avec score compris entre 0 et 2 est considéré comme autonome, c'est le critère de jugement à 3 mois le plus utilisé dans les études évaluant les traitements de l'AVC ;
• un score de 0-3 décrit un patient capable de se déplacer sans aide humaine ;
• un score évalué à 4 indique la nécessité d'une aide humaine pour le déplacement ;
• un score à 5 traduit un confinement au lit ou au fauteuil.

La reproductibilité peut être améliorée par un interrogatoire structuré ou l'utilisation d'un algorithme (cf. tableau 16.3 et figure 16.1).

Tableau 16.3  
Score de Rankin modifié (mRS) et entretien structuré traduit en français.

AVC : accident vasculaire cérébral.
© Wilson JT, Hareendran A, Grant M, Baird T, Schulz UG, Muir KW, Bone I. Improving the assessment of outcomes in stroke : use of a structured interview to assign grades on the modified Rankin Scale. Stroke 2002 ; 33 : 2243-6.

D'autres échelles peuvent être utilisées en situation d'urgence, notamment pour aborder un syndrome confusionnel (confusion assessment method – CAM) (tableau 16.4) ou détecter un trouble du langage (LAST) à la phase aiguë d'un AVC (cf. figure 16.1).

Tableau 16.4  
Échelle d'évaluation de la confusion : confusion assessment method (CAM).

© Inouye SK, van Dyck CH, Alessi CA, Balkin S, Siegal AP, Horwitz RI. Clarifying confusion : the confusion assessment method. A new method for detection of delirium. Ann Intern Med 1990 ; 113 : 941-8.Voir QRM figure 16.1.
Pour en savoir plus
Brennan PM, Murray GD, Teasdale GM. A practical method for dealing with missing Glasgow coma scale verbal component scores. J Neurosurg 2020 ;8:1–6.
Brott T, Adams Jr HP, Olinger CP, Marler JR, Barsan WG, Biller J, et al. Measurements of acute cerebral infarction: a clinical examination scale. Stroke 1989 ;20:864–70.
Healey C, Osler TM, Rogers FB, Healey MA, Glance LG, Kilgo PD, et al. Improving the Glasgow Coma Scale score : motor score alone is a better predictor. J Trauma 2003 ;54:671–8.
Meredith W, Rutledge R, Fakhry SM, Emery S, Kromhout-Schiro S. The conundrum of the Glasgow coma scale in intubated patients : a linear regression prediction of the Glasgow verbal score from the Glasgow eye and motor scores. J Trauma 1998 ;44:839–44.
Teasdale G, Maas A, Lecky F, Manley G, Stocchetti N, Murray G. The Glasgow coma scale at 40 years : standing the test of time. Lancet Neurol 2014 ;13:844–54.
Van Swieten JC, Koudstaal PJ, Visser MC, Schouten HJ, van Gijn J. Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke patients. Stroke 1988 ;19:604–7.

Figure 16.2 
Language screening test-a (LAST-a).
Troubles phasiques retenus si score < 15.

© Flamand-Roze C, Falissard B, Roze E, Maintigneux L, Beziz J, Chacon A, et al. Validation of a new language screening tool for patients with acute stroke : the Language Screening Test (LAST). Stroke 2011 ; 42 : 1224-9.