Chapitre 7 : Sémiologie de la sensibilité

Marion Boulanger , Olivier Martinaud et Elisabeth Ruppert

Les voies sensitives sont des voies ascendantes qui transmettent l'information des récepteurs au cortex cérébral par un réseau de 3 neurones sensitifs (protoneurone, deutoneurone, neurone thalamocortical) et 2 relais (ganglion spinal de la racine dorsale du nerf spinal, noyaux gracile et cunéiforme dans la partie dorsale du bulbe fermé). Les relais sont constitués par les regroupements des corps cellulaires des neurones (cf. chapitre 1, Anatomie fonctionnelle des voies de la sensibilité).
En fonction de la nature du stimulus, différents récepteurs, situés au niveau de la peau, des articulations, des muscles et des tendons, sont activés. Les mécanorécepteurs répondent aux déformations mécaniques. On distingue les mécanorécepteurs cutanés pour la sensibilité tactile, et les propriocepteurs qui renseignent le sujet sur le déplacement des différentes parties de son corps, lui permettant de savoir dans quelle position elles se trouvent. Les nocicepteurs répondent à la sensation de douleur (sensibilité algique) et les thermorécepteurs répondent aux variations de température. Les récepteurs reçoivent l'information à laquelle ils sont sensibles et la transforment en des signaux électriques qui seront acheminés le long des voies sensitives.
On distingue trois types de sensibilité :

• la sensibilité épicritique regroupe tact fin et proprioception conscients et emprunte la voie anatomique dite lemniscale dans le cordon dorsal de la moelle spinale. Elle est composée de fibres nerveuses myélinisées et de gros calibre appelés Aβ permettant une conduction rapide et une bonne discrimination spatiale ;
• la sensibilité protopathique regroupant les perceptions du tact grossier et thermoalgique emprunte la voie anatomique dite extra-lemniscale et se transmet par le faisceau spinothalamique. Elle est composée de fibres nerveuses peu ou non myélinisées Aδ et C, de petit calibre, à l'origine d'une vitesse de conduction plus lente et d'une moins bonne discrimination spatiale ;
• la sensibilité proprioceptive inconsciente est véhiculée par une autre voie anatomique constituée des faisceaux spinocérébelleux pour informer le cervelet et l'aider dans sa fonction de contrôle du mouvement.

La projection cutanée des territoires sensitifs des racines spinales détermine à la surface du corps des bandes sensitives plus ou moins parallèles appelées dermatomes (cf. figure 7.1). Chacun des dermatomes correspond à un niveau radiculaire. Il existe néanmoins un certain degré de chevauchement entre deux dermatomes adjacents. De plus, les dermatomes concernant divers types de sensibilités ne se superposent pas nécessairement. Les principaux niveaux lésionnels à retenir sont l'épaule (= C4), les mamelons (= T4), la pointe du processus xiphoïde (= T6), et l'ombilic (= T10).

Après avoir quitté le rachis, le nerf spinal est constitué de la réunion des racines ventrales et dorsales. Il se divise ensuite en branches postérieures (innervation de la peau et des muscles de la partie postérieure du corps) et antérieures (innervation de la peau et des muscles de la partie antérieure du corps). Les branches antérieures s'anastomosent pour former des plexus (cervical de C1 à C4, thoracique ou brachial de C5 à T1, lombal ou lombaire de L1 à L4, sacral ou sacré de L5 à S3) (figure 7.1). De ces plexus sont issus des troncs nerveux. Ces troncs nerveux contiennent donc des fibres provenant de diverses racines spinales.

Figure 7.1 
Systématisation de l'innervation radiculaire et tronculaire.
© Muller A, Schwetta M, Water C, Metzger C. Soins infirmiers et douleurs, 5e édition. Paris : Elsevier Masson ; 2020.

Il est habituel de distinguer les symptômes qui correspondent à des troubles subjectifs, ressentis par le malade et que seul l'interrogatoire permet de connaître (douleurs, paresthésies, etc.), des troubles dits objectifs que l'examen clinique met en évidence. Toutefois, certains énoncés (qui sont donc par essence « subjectifs ») peuvent renseigner l'examinateur avec davantage d'objectivité que certaines anomalies de l'examen clinique des sensibilités. Ce dernier peut en effet quelquefois comporter une part importante de subjectivité du fait du malade et aussi du médecin.

La première étape consiste à caractériser l'atteinte sensitive, superficielle ou profonde :

• la sensibilité superficielle comprend la sensibilité au tact ou épicritique, avec perception tactile fine comme des doigts qui effleurent la peau, et la sensibilité à la douleur et à la température, protopathique, impliquée dans des réactions de défense de l'organisme sans analyse fine du stimulus ;
• la sensibilité profonde, proprioceptive, permet de percevoir les vibrations et les déplacements et positions de différentes parties du corps, elle peut être consciente ou inconsciente.

En cas d'atteinte de la sensibilité somatique (ou somesthésie), le sujet peut exprimer différents symptômes. On distingue parmi les symptômes :

• ceux qui témoignent d'une atteinte de la sensibilité épicritique véhiculée par la voie lemniscale ;
• ceux qui témoignent d'une atteinte de la sensibilité protopathique véhiculée par la voie extralemniscale ;
• ceux qui orientent vers une cause fonctionnelle ou somatomorphe, sans substrat anatomofonctionnel identifiable.

La sensibilité épicritique est véhiculée par la voie lemniscale et regroupe la perception du tact fin et la proprioception consciente.

• Une hypoesthésie correspond à une diminution de la sensibilité et une anesthésie correspond à une absence totale de sensibilité au toucher.
• Des paresthésies, sensations anormales non douloureuses, sont décrites comme des fourmillements, engourdissements, picotements (sensibilité superficielle), courants d'air, étau, impression de peau cartonnée, écoulement liquidien, sensation d'épaississement, impression d'eau froide ou chaude d'un segment de membre, impression de marcher sur du coton (sensibilité proprioceptive). La topographie et le mode de déclenchement des paresthésies sont à préciser. Les paresthésies sont habituellement non motivées par un stimulus extérieur, mais peuvent être déclenchées dans certaines conditions, comme les fourmis des jambes croisées, ou être majorées par le contact de la zone paresthésique.
• Des dysesthésies sont des sensations anormales désagréables ayant les mêmes caractéristiques que les paresthésies et qui sont provoquées par un stimulus ou le contact.

La sensibilité protopathique est véhiculée par la voie extralemniscale et regroupe la perception de la douleur et de la température :

• une hypoesthésie ou une anesthésie à la douleur ou à la température ;
• une allodynie ou une hyperesthésie correspondant à une perception douloureuse ou exagérée de stimuli non douloureux ;
• des douleurs spontanées, pouvant être majorées ou apaisées dans certaines conditions comme l'effort ou le décubitus. Bien que l'intensité de la douleur soit subjective, il faut s'efforcer de la quantifier objectivement en utilisant les différentes échelles disponibles : échelle visuelle analogique (EVA) ou échelle numérique (EN). Le type de douleur est également à préciser ;
• une hyperpathie ou une hyperalgésie correspondant à une sensibilité exagérée à une stimulation douloureuse.

douloureuses, éventuellement localisées à un organe, sans explication pathologique objectivable. La topographie en est souvent vague, la qualité imprécise, la description prolixe et imagée. Le déclenchement obéit généralement à des facteurs psychoaffectifs. Les cénesthopathies sont observées chez le patient déprimé avec sentiment de dévalorisation, anxieux avec parfois des manifestations végétatives, hypocondriaques ou histrioniques.

La sensibilité au tact fin s'examine par attouchement de la peau avec le bout du doigt ou à l'aide d'un coton sur les différentes parties du corps. Le contact doit être bref et les stimulations comparables entre elles. Après lui avoir montré les yeux ouverts, il convient de demander au sujet de répondre, yeux fermés, à chaque fois qu'il sent un contact. L'ensemble des parties du corps doivent être testées, y compris la région sacrale en cas de troubles sphinctériens ou de déficit des deux membres inférieurs. L'atteinte de la sensibilité peut être complète (anesthésie) ou partielle (hypoesthésie) ; il est plus rare de provoquer une sensation exagérée (hyperesthésie).

L'ataxie proprioceptive est le signe majeur à identifier. À la manœuvre de Romberg, le patient se tient debout, pieds joints, yeux fermés et membres supérieurs tendus en avant. En cas d'atteinte proprioceptive, une oscillation du corps ou des membres supérieurs autour de l'axe de gravité, sans latérodéviation, apparaît ou est exacerbée à la fermeture des yeux. En cas d'atteinte sévère, à la fermeture des yeux, il peut y avoir une chute brutale immédiate non latéralisée. C'est le signe de Romberg proprioceptif. À noter que la manœuvre de Romberg est également utilisée pour rechercher une atteinte vestibulaire ou cérébelleuse.
À la marche, en cas d'atteinte de la sensibilité profonde plus marquée, l'ataxie proprioceptive est caractérisée par une « démarche talonnante ». La jambe est lancée plus haut que nécessaire et retombe brutalement sur le talon.
Une dysmétrie proprioceptive est également possible aux manœuvres doigt-nez et talon-genou, caractérisée par une hypermétrie aggravée à l'occlusion des yeux.
Le sens de position d'un segment de membre (arthrokinésie) peut s'examiner aux membres inférieurs par le sens de position du gros orteil (SPGO) et aux membres supérieurs par le sens de position de l'index (ou du pouce). L'examinateur place successivement en position d'extension ou de flexion le gros orteil ou l'index, le sujet ayant les yeux ouverts initialement pour s'assurer qu'il est capable de différencier les différentes positions du segment de membre. Il lui est ensuite demandé de fermer les yeux et d'indiquer la position du segment de membre, l'examinateur réduisant peu à peu l'amplitude des déplacements. Il convient de tenir le doigt ou l'orteil par les faces latérales, en évitant l'ongle et la pulpe, qui donneraient des informations supplémentaires de pression. En cas d'atteinte de la sensibilité profonde, le sujet est incapable de savoir dans quelle position est placé un segment de membre s'il ne le voit pas.
L'épreuve de préhension aveugle du pouce permet également de tester l'arthrokinésie. La main du patient est positionnée dans différentes positions, le pouce levé vers le ciel, tandis qu'il maintient ses yeux clos. Il lui est demandé d'attraper son pouce avec la main opposée. En cas d'atteinte de la sensibilité profonde, le sujet est incapable d'attraper son pouce les yeux fermés.
Enfin, l'examinateur teste le sens vibratoire (ou pallesthésie) à l'aide d'un diapason de fréquence 128 Hz posé sur les surfaces osseuses sous-cutanées (malléoles médiales, crêtes tibiales, patellas, épines iliaques antérosupérieures, articulations interphalangiennes, processus styloïdes, olécrânes et clavicules). Après lui avoir montré les yeux ouverts, il est demandé au patient yeux fermés s'il sent la vibration. En cas d'atteinte de la sensibilité profonde, les vibrations déclenchées par le diapason sont moins intensément perçues par le patient (hypopallesthésie) ou ne le sont plus (apallesthésie). Si la vibration est bien perçue dans les parties distales, il n'est pas nécessaire de tester les parties proximales.

Après s'être assuré de l'absence d'anesthésie lors de la stimulation unilatérale, l'extinction sensitive se recherche en stimulant de façon bilatérale et simultanée deux points symétriques par des attouchements cutanés brefs, le patient ayant les yeux fermés. En cas d'extinction sensitive, la stimulation d'un seul côté du corps est perçue.
La sensibilité tactile discriminative est la capacité à identifier deux stimuli et se détermine à l'aide du compas de Weber. Celui-ci présente deux broches se terminant par une pointe mousse de 1 mm de diamètre qui peuvent être espacées entre 1 et 15 mm (étalonnage). Le seuil de discrimination est la plus petite distance entre deux stimuli qu'un sujet peut percevoir et localiser séparément sans recourir à la vision.
La stéréognosie (en l'absence d'anesthésie et de déficit moteur pouvant gêner la palpation) se teste en demandant au patient, yeux fermés, d'identifier divers objets (pièce de monnaie, trombone, clé, abaisse-langue) par la palpation aveugle. En cas d'atteinte, il s'agit d'une astéréognosie (perte de reconnaissance des objets par la palpation via la sensibilité tactile).
Par ailleurs, la graphesthésie est la capacité de reconnaissance des motifs tracés sur la peau via la sensibilité tactile. Pour l'évaluer, l'examinateur écrit à l'aide d'un stylo capuchonné des lettres, des chiffres et/ou des tracés géométriques simples sur la paume de la main (ou toute autre partie du corps) du sujet, celui-ci se tenant les yeux fermés. En cas de difficultés de reconnaissance, on parle d'agraphesthésie.

• La sensibilité thermique s'évalue en utilisant des tubes remplis d'eau chaude et d'eau froide ou de glace fondue, en demandant au sujet, après les lui avoir montrés les yeux ouverts, de répondre avec les yeux fermés s'il sent qu'il est touché avec le tube chaud ou le tube froid. L'application se fait de manière aléatoire en débutant habituellement par les parties distales, mains et pieds.
• La sensibilité à la douleur est évaluée avec une épingle/pointe adaptée, de préférence une épingle à nourrice, en demandant au sujet, après lui avoir montré les yeux ouverts, de répondre yeux fermés s'il sent qu'il est touché par la partie pointue de l'aiguille. L'application de la pointe est légère (ne pas faire saigner !) et se fait de manière aléatoire en débutant habituellement par les parties distales, mains et pieds. En cas de territoire anormal, l'étendue doit être précisée en partant de la zone anormale pour rejoindre la région normale.

En cas d'atteinte de la voie extralemniscale, le patient peut moins sentir (hypoesthésie) ou ne pas sentir (anesthésie) le chaud et froid et/ou la douleur.

Le syndrome neurogène regroupe l'ensemble des symptômes et signes cliniques qui témoignent d'une atteinte du SNP qui comprend :

• un neurone moteur dont le corps cellulaire est situé dans la corne ventrale de la moelle spinale ;
• un neurone sensitif dont le corps cellulaire est situé dans le ganglion spinal ;
• un contingent végétatif ou autonome.

Le déficit observé concerne en fonction du nerf atteint, à différents degrés, la sensibilité et la motricité (cf. chapitre 8). Des troubles végétatifs peuvent également être présents.
Il importe de distinguer les syndromes neurogènes radiculaires par atteinte radiculaire d'une part des syndromes neurogènes tronculaires par atteinte tronculaire d'autre part, et de préciser si l'atteinte est unique ou diffuse. Pour ce faire, la topographie des troubles importe plus que la qualité de la douleur. On recherche si le déficit suit un trajet systématisé à un tronc nerveux ou à une racine spinale. Les circonstances de déclenchement de la douleur peuvent aussi orienter le diagnostic de niveau. Cette partie est davantage traitée dans le chapitre 15.

Il est rare que tous les cordons de la moelle spinale soient atteints simultanément, sauf en cas de section ou de compression avancée. Selon l'atteinte cordonale prédominante, on distingue le syndrome cordonal dorsal (ou postérieur) et le syndrome cordonal latéral (ou antérolatéral), ces deux syndromes sont à expression sensitive pure. Les autres syndromes médullaires comportant également un déficit moteur sont détaillés dans le chapitre 15.

Il associe des symptômes de la sensibilité épicritique (tact fin et/ou proprioception) sous-lésionnels (c.-à-d. en dessous de la lésion) et homolatéraux à la lésion médullaire dont la topographie varie selon la localisation de la lésion médullaire cervicale, thoracique ou lombale. Le niveau lésionnel (c.-à-d. le niveau de l'hypo ou anesthésie liée à la compression radiculaire en regard de l'atteinte médullaire) indique l'étage médullaire atteint. L'atteinte de la sensibilité est dissociée, c'est-à-dire que la sensibilité thermique et douloureuse de la voie extralemniscale est préservée.
Les symptômes de l'atteinte de la sensibilité superficielle au tact fin peuvent s'exprimer sous la forme de paresthésies ou de dysesthésies de type sensation d'épaississement d'un segment de membre, d'étau, d'écoulement liquidien ou encore de douleurs projetées, en particulier des radiculalgies. Ainsi, la « sciatique cordonale » oriente vers un niveau lésionnel en regard du nerf ischiatique consécutif à une atteinte du cordon dorsal.
Les symptômes de l'atteinte de la sensibilité profonde peuvent s'exprimer par une sensation de marcher sur du coton, de semelle ou de « tapis épais » sous les pieds.
Il peut s'y associer un signe de Lhermitte qui témoigne d'une atteinte du cordon dorsal de la moelle cervicale : la flexion de la nuque entraîne une sensation de décharges électriques en éclair le long du rachis et/ou des membres

Les symptômes comportent des douleurs spontanées à caractère thermique (brûlures ou engelures) souvent particulièrement pénibles. Le déficit sensitif est sous-lésionnel, controlatéral à la lésion médullaire et dissocié, ne touchant que la sensibilité thermique et douloureuse. Là encore, le niveau médullaire indique l'étage atteint.
L'examen met typiquement en évidence une hyperpathie ou hyperalgésie. Classiquement, la piqûre par une épingle est perçue avec retard. Elle diffuse sur une zone plus ou moins étendue et elle est perçue comme une brûlure.

Les lésions unilatérales peuvent réaliser un syndrome alterne sensitif par atteinte du bulbe. Par exemple, dans le syndrome de Wallenberg, on observe une hémianesthésie thermique et douloureuse controlatérale par atteinte du faisceau spinothalamique et homolatéral à la lésion, des symptômes en lien direct avec l'atteinte de nerfs crâniens et un hémisyndrome cérébelleux. Les syndromes du tronc cérébral sont détaillés dans le chapitre 15.

Elles entraînent des douleurs permanentes controlatérales créant un fond douloureux que viennent renforcer des paroxysmes déclenchés par le frottement des draps ou des vêtements (hyperesthésie), les variations de température, les bruits, les émotions. L'examen montre une hyperpathie et une hypoesthésie de l'hémicorps aux trois étages, du côté hyperpathique. Le déficit sensitif prédomine habituellement sur la sensibilité discriminative mais peut également toucher les sensibilités thermiques et douloureuses.

Ces lésions peuvent être corticales et sous-corticales. Les symptômes touchent la sensibilité élaborée et sont toujours controlatéraux à la lésion. Ils peuvent comporter des troubles de la sensibilité profonde de type troubles de l'arthrokinésie ou une astéréognosie, ou des troubles de la sensibilité discriminative avec extinction sensitive, plus rarement des troubles des sensibilités élémentaires de type chaud, froid ou douleur, etc.