CHAPITRE 31: Dossiers progressifs

577Enoncés et questions

Dossier progressif 1

Vous recevez en consultation une jeune femme de 35 ans, qui présente une diplopie depuis 3 jours. Elle est fumeuse, ne prend aucun médicament hormis un contraceptif oral. Elle vous rapporte un épisode de baisse d’acuité visuelle de l’œil droit, associée à une douleur à la mobilisation du globe oculaire, ayant duré 1 mois, avec une récupération complète, il y a 2 ans. Il n’y avait pas de rougeur oculaire. Elle avait vu un ophtalmologue et un neurologue pour cet épisode, qui avait été qualifié d’idiopathique. Elle vous présente le compte rendu de l’IRM cérébrale effectuée alors qui concluait qu’il y avait trois hyper-signaux T2 juxtacorticaux et un hypersignal T2 au niveau du pont.

Question 1 – QRU

Quel élément vous orienterait vers une cause neurologique centrale à cette diplopie ?

 

Question 2 – QRU

L’examen de la motilité oculaire montre un déficit de l’adduction de l’œil droit lors du regard vers la gauche. Le reste des versions est normal. Il y a un nystagmus de l’œil gauche en abduction. L’examen de la convergence est normal. Quelle est votre analyse sémiologique ?

 

Question 3 – QROC

De quel côté est l’ophtalmoplégie internucléaire ?

Question 4 – QRU

Quelle est la localisation probable de la lésion ?

 

Question 5 – QRU

Quel est le diagnostic possible pour l’épisode antérieur de baisse d’acuité visuelle ?

 

Question 6 – QRM

Quel(s) élément(s) clinique(s) ophtalmologique(s) aurai(en)t pu être mis en évidence lors de l’examen pour baisse d’acuité visuelle et conforterai(en)t l’hypothèse de neuropathie optique rétrobulbaire ?

 

Question 7 – QRM

Dans une neuropathie optique rétrobulbaire unilatérale, le champ visuel peut montrer (une ou plusieurs propositions exactes) :

 

578 Question 8 – QRM

Dans le cadre d’une neuropathie optique, quels examens complémentaires peuvent être anormaux ?

 

Question 9 – QRM

Une nouvelle IRM cérébrale est réalisée devant cette diplopie. Décrivez le cliché (fig. 31.1).

 

Question 10 – QROC

Quelle maladie sous-jacente suspectez-vous ?

Question 11 – QRM

La sclérose en plaques :

 

Question 12 – QRM

La patiente est perdue de vue. Elle consulte 3 ans après pour un nouvel épisode de diplopie. L’examen clinique est montré sur l’image suivante (fig. 31.2).

Quelle est votre analyse sémiologique ?

 

Question 13 – QRU

Quelle est la localisation la plus probable de la lésion ?

 

Question 14 – QRU

Voici le coordimètre réalisé pour ce nouvel épisode de diplopie (fig. 31.3). Quel diagnostic retenez-vous ?

 

Dossier progressif 2

Vous accueillez un homme de 61 ans pour troubles de la marche apparus progressivement depuis quelques jours. Ce patient a pour antécédents un tabagisme évalué à 10 paquets-années, une appendicectomie à l’âge de 15 ans, une consommation alcoolique estimée à 7 verres de vin par jour.

Depuis 5 jours, il décrit une altération progressive de la marche devenue selon lui maladroite par faiblesse musculaire des membres inférieurs. Il a des difficultés à se relever d’une chaise ou à sortir de son lit, et a chuté à plusieurs reprises. Il se plaint également de fourmillements des pieds. Depuis 2 jours, il a tendance à lâcher les objets. À l’examen clinique, les constantes sont normales. La marche est en effet très difficile avec nécessité d’une aide. L’examen de la force musculaire retrouve une chute des deux membres inférieurs à la manœuvre de Mingazzini avec une force cotée à 3/5 en proximal, 4/5 pour les extenseurs et fléchisseurs des pieds de manière bilatérale. Aux membres supérieurs, on note une flexion et extension des doigts et des mains à 4/5, une abduction et adduction de l’épaule à 4/5 à droite comme à gauche.

Question 1 – QRU

Quel(s) élément(s) sémiologique(s) en faveur d’un syndrome de Guillain-Barré recherchez-vous ?

 

Question 2 – QRM

Le reste de votre examen clinique est le suivant : au niveau sensitif, il n’y a pas de troubles objectifs superficiels ou profonds. Les réflexes tendineux sont abolis aux quatre membres. Les réflexes cutanés plantaires sont indifférents de manière bilatérale. L’examen de l’extrémité céphalique met en évidence un effacement des sillons nasogéniens avec une occlusion des yeux révélant un enfouissement des cils incomplet. Vous suspectez un syndrome de Guillain-Barré.

Quelle(s) est (sont) l’(les) autre(s) cause(s) classique(s) de diplégie faciale ?

 

Question 3 – QRM

Quel(s) examen(s) complémentaire(s) réalisez-vous chez ce patient ?

 

Question 4 – QRM

Parmi les éléments biologiques suivants, lequel (lesquels) vous inciterai(en)t à ne pas réaliser une ponction lombaire ?

 

580 Question 5 – QRM

Parmi les résultats de ponction lombaire suivants, lequel (lesquels) est (sont) compatible(s) avec le diagnostic de syndrome de Guillain-Barré démyélinisant ?

 

Question 6 – QRM

L’électroneuromyogramme est en faveur de votre diagnostic. La ponction lombaire ramène 2 globules blancs/mm³ et une protéinorachie augmentée à 1,2 g/L. Le reste du bilan est le suivant : numération-formule sanguine : Hb : 14 g/dL, leucocytes : 9 000/mm³, plaquettes : 350 000/mm³, ionogramme sanguin : Na⁺ : 124 mmol/L, K⁺ : 3,8 mmol/L, clairance de la créatininé-mie : 90 mL/min, glycémie : 6 mmol/L, transaminases, phosphatases alcalines, bilirubines et γ-GT normales, CRP : 2 mg/L, bandelette urinaire négative.

Quelle(s) stratégie(s) thérapeutique(s) proposez-vous ?

 

Question 7 – QRM

Le lendemain de son admission, alors que vous n’avez débuté aucun traitement, le patient présente une agitation avec propos incohérents, hallucinations visuelles à type de vision d’animaux effrayant, sueurs et tremblement des mains. Vous suspectez un delirium tremens. Quelle(s) autre(s) complication(s) de sevrage peu(ven)t survenir chez un patient alcoolique ?

 

Question 8 – QRM

Quel est votre traitement pour l’épisode en cours ?

 

Question 9 – QRM

Vous débutez un traitement par benzodiazépine, vitaminothérapie B1, B6, PP, réhydratation par sérum salé et immunoglobulines polyvalentes intraveineuses associées à une héparine de bas poids moléculaire à dose isocoagulante. Le lendemain matin, le patient s’est aggravé d’un point de vue clinique. Il n’a plus d’hallucination visuelle mais il présente maintenant une tétraparésie évaluée à 3/5 avec ataxie des quatre membres, une dysarthrie, des troubles de la déglutition, et une ophtalmoplégie bilatérale. Un bilan biologique a été prélevé avant votre arrivée : numération formule sanguine : Hb : 13,8 g/dL, leucocytes : 8 600/ mm³, plaquettes : 332 000/mm³, ionogramme sanguin : Na⁺ : 142 mmol/L, K⁺ : 4,2 mmol/L, clairance de la créatininémie : 92 mL/min, glycémie : 5,8 mmol/L, transaminases, phosphatases alcalines, bilirubines et γ-GT normales, CRP : 3 mg/L.

Une IRM cérébrale a été également réalisée (fig. 31.4). Quelle est la séquence présentée ?

 

Question 10 – QRM

Quel(s) facteur(s) est (sont) associé(s) à un mauvais pronostic en cas de syndrome de Guillain-Barré ?

 

Question 11 – QRM

581Une semaine après son admission, le patient est toujours alité. Il se plaint d’une douleur au mollet droit qui apparaît rouge et chaud, avec augmentation de volume. Les pouls périphériques sont bien perçus, il n’y a pas de déficit sensitif associé. Les constantes sont les suivantes : pression artérielle : 120/70 mmHg, pouls : 90/min, température : 38,2 °C. Quels diagnostics devez-vous évoquer ?

 

Dossier progressif 3

Vous recevez une patiente de 32 ans, n’ayant aucun antécédent personnel ou familial. Elle ne prend actuellement aucun traitement. Depuis 2 jours, elle présente une gêne visuelle de l’œil droit. En effet, elle dit voir moins bien de cet œil, comme s’il existait une tache noire au centre de celui-ci. De plus, l’œil est douloureux lorsqu’elle le mobilise. À l’examen, l’œil n’est pas rouge. Lorsque vous éclairez l’œil droit, les pupilles des deux yeux restent en position intermédiaire, alors que, lorsque vous éclairez l’œil gauche, les deux pupilles se mettent en myosis. Vous notez également au passage de l’éclairage de la pupille gauche à la pupille droite une dilatation paradoxale de cette dernière. Le reste de l’examen clinique est normal.

Question 1 – QRM

Quel(s) signe(s) clinique(s) présente la patiente à l’évaluation du réflexe photomoteur ?

 

Question 2 – QRM

Vous réalisez un fond d’œil. L’œil droit est présenté ci-dessous (fig. 31.5). Quelle(s) est (sont) votre (vos) conclusion(s) ?

 

Question 3 – QRM

Le compte rendu de l’ophtalmologue conclut à la normalité du fond d’œil. Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ?

 

Question 4 – QRM

Vous suspectez une névrite optique rétrobulbaire droite. Parmi les examens ophtalmologiques suivants, lequel (lesquels) peu(ven)t être anormal(aux) dans le cadre de cette affection ?

 

Question 5 – QRM

Quelle prise en charge thérapeutique de cette névrite optique rétrobulbaire proposez-vous ?

 

Question 6 – QRM

Vous suspectez le diagnostic de sclérose en plaques. Quel(s) examen(s) systématique(s) de première intention réalisez-vous dans l’immédiat ?

 

Question 7 – QRM

Vous avez réalisé une ponction lombaire au cours du séjour de la patiente. Parmi les résultats suivants, lequel (lesquels) est (sont) compatible(s) avec le diagnostic de sclérose en plaques ?

 

Question 8 – QRU

Finalement vous n’avez pas débuté de traitement de fond. La patiente n’est pas venue au rendez-vous de suivi que vous aviez programmé et vous l’avez perdu de vue. Malheureusement, elle revient vous consulter 3 ans plus tard car depuis 48 heures, elle a l’impression que quelque chose ne va pas. En effet, au lever, elle a senti une difficulté à l’appui de la jambe droite. Sa marche est difficile selon elle et elle a manqué de chuter à plusieurs reprises. Par ailleurs, elle ressent quelques picotements sur son membre inférieur gauche. À l’examen clinique, la patiente est apyrétique. La pression artérielle est à 130/75, le pouls à 65/min. L’étude de la marche montre effectivement un membre inférieur droit traînant et semblant retomber lourdement sur le sol. La marche sur les talons et la pointe des pieds est difficile à droite. Au niveau de la force musculaire seg-mentaire, celle-ci est cotée à 5/5 aux membres supérieurs ainsi qu’au membre inférieur gauche, par contre, elle est à 4/5 au membre inférieur droit aussi bien en proximal qu’en distal. Les réflexes tendineux sont discrètement plus vifs au membre inférieur droit par rapport au gauche, symétriques aux membres supérieurs. Le réflexe cutané plantaire est en extension du côté droit.

La patiente perçoit difficilement le diapason au membre inférieur droit jusqu’au niveau de l’épine iliaque antérosupérieure. Le sens de position du gros orteil droit est également mal défini par la patiente. Au niveau du membre inférieur gauche, on note une diminution de la sensibilité au chaud et au froid ainsi qu’à la douleur remontant jusqu’au niveau de l’ombilic. Le reste de l’examen est normal hormis un signe de Marcus-Gunn à droite.

Quel est votre diagnostic syndromique ?

 

Question 9 – QRM

L’IRM cérébrale confirme l’existence d’une lésion démy-élinisante latéromédullaire en regard de la vertèbre T8. Vous concluez au diagnostic de poussée médullaire dans le cadre d’une sclérose en plaques de forme rémittente. La patiente bénéficie de trois bolus de méthylpredniso-lone puis un traitement de fond par acétate de glatira-mère est débuté. Vous revoyez la patiente 3 mois après l’épisode. Elle est gênée par une spasticité séquellaire du membre inférieur droit, entravant la marche.

Parmi les traitements suivants, lequel (lesquels) pouvez-vous prescrire à la patiente afin d’améliorer sa spasticité ?

 

Question 10 – QRM

La patiente va mieux avec votre traitement par baclo-fène. Quatre ans après, elle vous consulte pour un nouveau phénomène. En effet, elle présente des douleurs localisées au niveau de la pommette gauche, de l’aile du nez gauche et de la paupière inférieure gauche. Elle se plaint aussi de la gencive supérieure gauche. Ses douleurs surviennent en éclair, sont très vives comme une décharge électrique et durent quelques secondes. Elles sont tellement intenses qu’elles obligent l’arrêt de toutes les activités en cours. Elles peuvent se répéter plusieurs fois par jour, depuis plusieurs mois maintenant. Vous suspectez une névralgie du trijumeau.

Parmi les éléments suivants, lequel (lesquels) serai(en) t évocateur(s) d’une névralgie secondaire (symptoma-tique) du trijumeau ?

 

Question 11 – QRU

Quel(s) traitement(s) de première intention proposez-vous ?

 

583 Question 12 – QRM

Vous choisissez un traitement par carbamazépine (Tégrétol®). Quelle surveillance biologique préconisez-vous ?

 

Question 13 – QRM

Ravie de votre prise en charge, votre patiente vous adresse sa cousine âgée de 25 ans qui présente une maladie migraineuse depuis l’adolescence. Elle a pour autres antécédents un asthme et une dépression. Elle vous dit avoir des auras visuelles avant certaines de ses crises. Parmi les caractéristiques sémiologiques suivantes, laquelle (lesquelles) est (sont) typique(s) d’une aura migraineuse visuelle ?

 

Question 14 – QRM

Vous décidez l’instauration d’un traitement de fond. Lequel (lesquels) pouvez-vous proposer à cette patiente ?

 

Dossier progressif 4

Une jeune femme de 22 ans, sans antécédent particulier, vous consulte pour des fourmillements apparus il y a 15 jours. Ils ont débuté aux deux pieds, puis sont progressivement remontés jusqu’à mi-cuisse, avant de toucher les deux mains. La patiente se plaint également d’une instabilité à la marche et d’une grande fatigue. On retrouve à l’interrogatoire la notion d’un épisode rhinopharyngé fébrile il y a une dizaine de jours, spontanément résolutif. À l’examen, il existe une instabilité à la marche et à la station debout, aggravée par la fermeture des yeux. La patiente a du mal à se relever de la position accroupie. Il existe un déficit moteur à 4/5 des deux membres inférieurs, proximal et distal. La pallesthésie et l’arthrokinesthésie sont diminuées aux deux membres inférieurs jusqu’aux crêtes iliaques. L’examen de l’extrémité céphalique est normal.

Question 1 – QRM

Parmi les éléments de l’examen neurologique suivants, lesquels sont présents de façon certaine chez cette patiente ?

 

Question 2 – QRM

Compte tenu de cette description sémiologique, et parmi les propositions suivantes, indiquez où l’atteinte neurologique pourrait se situer ?

 

Question 3 – QRM

Sur les données de l’interrogatoire, quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ?

 

Question 4 – QRM

Les réflexes tendineux sont polycinétiques aux deux membres inférieurs et le réflexe cutané plantaire est en extension des deux côtés. Il existe un signe de Lhermitte. Quel est le premier examen complémentaire à réaliser ?

 

Question 5 – QRU

Une IRM médullaire cervicale est réalisée (fig. 31.6). Quelle(s) est (sont) l’(les) affirmation(s) exacte(s) correspondant à cette planche d’IRM ?

 

Question 6 – QRM

Une analyse du liquide cérébrospinal (LCS) est réalisée : aspect « eau de roche » du liquide; GB : 8 éléments/mm³ (N < 2) avec présence de lympho-plasmocytes; GR : 2 éléments/mm³ (N < 5); pro-téinorachie : 0,7 g/L (N < 0,4 g/L); glycorachie : 4,0 mmol/L pour une glycémie à 5,0 mmol/L; index d’IgG : 1,2 (N < 0,7). Comment interprétez-vous ces résultats ?

 

Question 7 – QRM

La patiente se souvient finalement avoir présenté des paresthésies et une faiblesse de la main droite, avec des épisodes de lâchage d’objets, pendant quelques semaines, il y a 6 mois, pour lesquels elle n’aurait pas consulté. Quel(s) autre(s) examen(s) proposez-vous ?

 

Question 8 – QRM

Une IRM encéphalique est réalisée (fig. 31.7). Sur cette planche, quels sont les éléments évocateurs du diagnostic de sclérose en plaques (SEP) ?

 

Question 9 – QRM

Quels sont les principes du traitement de l’épisode actuel ?

 

Question 10 – QRM

Deux ans plus tard, alors que la patiente n’a finalement pas souhaité débuter un traitement de fond, elle présente une gêne visuelle associée à un trouble oculomoteur (fig. 31.8).

Quel(s) diagnostic(s) pouvez-vous évoquer ?

 

Question 11 – QRM

Quels éléments sémiologiques allez-vous rechercher pour confirmer le diagnostic d’ophtalmoplégie internucléaire gauche ?

 

Question 12 – QRM

La patiente a accouché par voie basse d’une petite fille, à terme, sans problème particulier. Vous la revoyez, 1 an après l’accouchement, car elle se plaint de troubles urinaires depuis 48 heures. En effet, elle est gênée par des mictions urgentes et impérieuses mais également une impression de mictions incomplètes. Quel(s) examen(s) allez-vous proposer ?

 

Question 13 – QRM

À la suite de cet épisode un bilan urodynamique (BUD) est réalisé. Quelles sont les affirmations exactes quant à la prise en charge des éventuels troubles vési-cosphinctériens mis en évidence par le BUD chez cette patiente ?

 

Dossier progressif 5

Monsieur D., 28 ans, ancien toxicomane, consulte aux urgences pour l’apparition de paresthésies des pieds depuis 4 jours. Il ressent également une faiblesse pour monter les escaliers depuis 24 heures avec une tendance à accrocher le pied gauche à la montée des escaliers. L’examen clinique montre une ataxie, un déficit moteur distal et proximal bilatéral des membres inférieurs.

586 Question 1 – QRU

Ce tableau clinique vous fait évoquer en priorité :

 

Question 2 – QRM

Les examens à effectuer en priorité sont :

 

Question 3 – QRM

Vous faites une ponction lombaire, à quels résultats vous attendez-vous ?

 

Question 4 – QROC

Comment se nomme l’atteinte typique du liquide cérébrospinal (LCS) dans le syndrome de Guillain-Barré ?

Question 5 – QRU

Si le patient avait présenté des troubles sphinctériens, quel diagnostic auriez-vous évoqué en priorité ?

 

Question 6 – QRM

Quels signes de gravité devez-vous rechercher ?

 

Question 7 – QROC

Le diagnostic de Guillain-Barré se confirme, le patient signale également une gêne respiratoire depuis 24 heures qui semble assez nette à l’examen clinique. Où faut-il hospitaliser le patient ?

Question 8 – QRM

Vous souhaitez débuter un traitement, quelles sont les possibilités ?

 

Question 9 – QRM

Les mesures associées doivent être (une ou plusieurs propositions exactes) :

 

Question 10 – QRM

Au bout de 24 heures, le patient s’aggrave et il est hospitalisé en réanimation. Vos collègues vous appellent car il développe une confusion avec agitation et délire onirique, notamment avec des thèmes animaliers. Vous évoquez :

 

Question 11 – QRM

À l’examen physique vous retrouvez des adénopathies. Vous suspectez une origine infectieuse, quelles sérologies allez-vous rechercher plus particulièrement ?

 

Question 12 – QRM

La sérologie VIH est négative, que concluez-vous ?

 

Question 13 – QROC

Si le syndrome de Guillain-Barré de ce patient était lié au VIH, quelle en serait la phase ?

587 Question 14 – QRM

Parmi les propositions suivantes concernant l’évolution neurologique, lesquelles sont exactes ?

 

Dossier progressif 6

Une patiente âgée de 25 ans vous consulte pour un ptosis droit.

Question 1 – QRM

Il s’agit d’un ptosis. L’anamnèse retrouve également la survenue occasionnelle d’une vision double, horizontale, qui disparaît à l’occlusion de n’importe lequel des deux yeux.

Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ?

 

F il peut s’agir d’une atteinte d’un nerf optique

Question 2 – QRU

La diplopie binoculaire et le ptosis sont fluctuants dans la journée, plus marqués le soir. Le ptosis est déjà survenu à gauche également. La patiente rapporte une fatigue à la marche qui rend difficile ses fins de journée. Elle a pour antécédent un vitiligo. Quelle est votre hypothèse diagnostique ?

 

Question 3 – QRM

Vous suspectez une myasthénie généralisée. Dans la liste suivante, quels sont les éléments en faveur de cette hypothèse ?

 

Question 4 – QRM

Quels éléments cliniques remettraient en cause l’hypothèse d’une myasthénie généralisée ?

 

F troubles sensitifs

Question 5 – QRM

Quel(s) test(s) peu(ven)t conforter le diagnostic de myasthénie généralisée en permettant une disparition du ptosis ?

 

Question 6 – QRM

L’hypothèse de myasthénie généralisée est retenue. Quel(s) examen(s) complémentaire(s) demandez-vous ?

 

Question 7 – QRU

Vous demandez un électromyogramme. Quel résultat confirmerait votre diagnostic ?

 

Question 8 – QRM

Vous demandez une TDM thoracique. Quelle(s) anomalie(s) recherchez-vous ?

 

Question 9 – QRM

L’EMG a retrouvé un bloc de conduction post-synaptique. La TDM thoracique a mis en évidence une hyperplasie thymique. Les anticorps antirécepteurs à l’acétylcholine sont positifs. Dans la liste suivante, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant la myasthénie généralisée ?

 

Question 10 – QRM

Quelle prise en charge proposez-vous ?

 

Question 11 – QRM

Votre prise en charge a permis une disparition complète des symptômes. Vous devez préciser à la patiente les signes devant faire craindre une crise myasthénique. Dans la liste suivante, quel(s) est (sont) le(s) signe(s) en faveur d’une crise myasthénique ?

 

Question 12 – QRM

Quelques mois plus tard, votre patiente consulte aux urgences pour une faiblesse généralisée. Elle se plaint de crampes et présente des fasciculations diffuses. Elle a fortement augmenté ses prises d’anticholines-térasiques. Quels symptômes doivent faire craindre une crise cholinergique ?

 

Question 13 – QRM

Vous la revoyez en consultation à distance. Elle est asymptomatique et envisage une grossesse. Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ?

 

Question 14 – QRU

À 6 mois de grossesse, elle se plaint progressivement de paresthésies isolées des trois premiers doigts de la main droite, qui prédominent la nuit et cèdent lorsqu’elle secoue sa main. Quel diagnostic topographique évoquez-vous ?

 

Question 3 – QRM

Quel(s) examen(s) paraclinique(s) prescrivez-vous pour confirmer votre hypothèse ?

 

Question 7 – QRM

Compte tenu de ses migraines sans aura, quelle(s) exploration(s) complémentaire(s) aurai(en)t due(s) être réalisée(s) avant la survenue de l’épisode de céphalée nocturne ?

 

Question 8 – QRM

Monsieur F. vous informe qu’à deux reprises, au cours de ses crises de migraines, la céphalée a été précédée d’un trouble visuel. Vous suspectez une migraine avec aura visuelle. Quel(s) symptôme(s) répond(ent) à la définition d’aura visuelle ?

 

Question 9 – QRM

Parmi les propositions suivantes concernant la migraine avec aura, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ?

 

Question 10 – QRM

Monsieur F. consulte à nouveau 8 jours plus tard, car depuis l’épisode de céphalée fronto-orbitaire droite sévère survenu à 2 heures du matin sur son lieu de travail il continue à présenter toutes les nuits et parfois dans la journée des accès de céphalées similaires. Une photographie du patient a été prise au cours d’un épisode douloureux (fig. 31.10).

591Sachant que le côté gauche du visage du patient est normal, quelle(s) est (sont) l’(les) anomalie(s) que vous observez ?

 

Question 11 – QRM

Les anomalies constatées sont un ptosis et un myosis droits. Dans quelle(s) situation(s) peuvent être observées ces anomalies ?

 

Question 12 – QRM

Monsieur F. présente un syndrome de Claude Bernard-Horner droit (ptosis et myosis droits) associé à ses céphalées fronto-orbitaires droites. Quel(s) est (sont) le(s) diagnostic(s) possible(s) ?

 

Question 13 – QRM

Le diagnostic d’algie vasculaire de la face est évoqué. Parmi les signes suivants, lequel (lesquels) fait (font) partie des critères de diagnostic de l’algie vasculaire de la face selon la classification internationale des céphalées ?

 

Question 14 – QRU

En cas de suspicion d’algie vasculaire de la face, quel examen complémentaire est recommandé ?

 

Question 15 – QRM

Quel(s) est (sont) le(s) traitement(s) de première intention de la crise d’algie vasculaire de la face ?

 

Dossier progressif 9

Madame C., 28 ans, vient consulter car elle présente depuis 2 ans des épisodes de céphalées invalidantes qui perturbent ses études.

II s’agit de céphalées hémicrâniennes droites, plus rarement gauches, qui s’accompagnent de nausées et qui sont d’intensité sévère. Elles surviennent une à deux fois par semaine. L’examen somatique est normal.

À l’interrogatoire, on ne retrouve aucune intoxication alcoolo-tabagique, pas de prise de contraception. La patiente s’automédique par du paracétamol.

Question 1 – QRM

Vous pensez à des crises migraineuses. Quelle(s) autre(s) caractéristique(s) des céphalées devez-vous rechercher pour confirmer ce diagnostic selon les critères IHS (International Headache Society) ?

 

592 Question 2 – QRM

La patiente remplit les critères IHS de migraine sans aura. Vous lui donnez des explications sur la maladie migraineuse et vous souhaitez débuter un traitement. Quel(s) traitement(s) mettez-vous en route ?

 

Question 3 – QRU

La patiente suit votre prise en charge thérapeutique, associant un traitement de fond par bêtabloquant et un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) en cas de crise, et voit diminuer la fréquence et la durée de ses crises de façon significative. Après 6 mois de traitement, elle revient vous voir inquiète car elle a présenté le matin même un trouble du champ visuel à type de déficit de la vision de l’hémichamp droit persistant lorsqu’elle fermait un œil ou l’autre. Le symptôme s’est installé sur plusieurs minutes et a duré 30 minutes. Ce trouble a été précédé de quelques taches colorées dans le champ visuel. Le trouble a été suivi d’une crise de migraine typique. Quel(s) diagnostic(s) le(s) plus probable(s) évoquez-vous ?

 

Question 4 – QRU

Une semaine plus tard, elle vous explique qu’elle présente depuis 2 jours une installation progressive d’une vision double, tout particulièrement lors du regard vers le haut, qui se corrige lorsqu’elle ferme un œil ou l’autre. À l’examen oculomoteur, vous constatez ceci dans le regard vers la gauche (fig. 31.11), et dans une moindre mesure lorsque le regard se porte vers le haut, alors que le reste de l’oculomotricité est normal (notamment pas de nystagmus) et que les pupilles sont symétriques et le réflexe photomoteur est normal.

Que diagnostiquez-vous ?

 

Question 5 – QRM

Le reste de l’interrogatoire et de l’examen clinique est pauvre en dehors de céphalées frontales. Vous orientez la patiente dans un service de neurologie. Quel(s) est (sont) le(s) diagnostic(s) qui pourrai(en)t être compatible(s) avec la clinique ?

 

Question 6 – QRM

Quel(s) examen(s) complémentaire(s) doi(ven)t être réalisé(s) en urgence, en première intention et en fonction de sa (leur) disponibilité dans ce contexte ?

 

Question 7 – QRU

Devant cette atteinte du nerf III avec douleurs associées, vous souhaitez éliminer la présence d’un anévrisme carotidien, raison pour laquelle vous décidez de réaliser une IRM cérébrale avec ARM cervicale. Il n’y a pas d’anévrisme mais d’autres images attirent votre attention. Quelles sont les coupes et séquences utilisées pour ces deux images (fig. 31.12 et 31.13) ?

593

Question 8 – QRM

Les lésions multiples visualisées sur cette IRM cérébrale (une ou plusieurs propositions exactes) :

 

Question 9 – QRU

Une des lésions visualisées ci-dessus prend le contraste en séquence T1 après injection de gadolinium. En interrogeant à nouveau la patiente, celle-ci décrit un autre épisode de paresthésies de la main droite d’apparition progressive ayant duré 1 semaine, il y a 1 an, pour lequel elle n’avait pas consulté. Compte tenu de ces nouvelles données cliniques et d’imagerie, quel(s) est (sont) le(s) diagnostic(s) que vous évoquez en priorité ?

 

Question 10 – QRM

Vous posez le diagnostic de SEP RR, quel(s) résultat(s) est (sont) compatible(s) lors de l’exploration du LCS dans ce cas ?

 

Question 11 – QRM

Quel(s) traitement(s) devez-vous envisager dans ce cas ?

 

Question 12 – QRM

La patiente est traitée pour sa SEP RR par immunomodulateur au long cours. Elle récupère ad integrum de sa poussée oculomotrice.

Quelques années plus tard, vous êtes appelé aux urgences pour cette même patiente qui présente depuis 15 jours une douleur du membre supérieur gauche, irradiant jusqu’au niveau du pouce gauche associée à une fatigabilité inhabituelle du membre inférieur gauche à la marche. La face est préservée. Que devez-vous rechercher à l’examen clinique pour orienter le diagnostic étiologique ?

 

Question 13 – QRM

Quelle(s) hypothèse(s) étiologique(s) est (sont) à évoquer dans ce contexte ?

 

Question 14 – QRU

Il existe effectivement un syndrome pyramidal du membre inférieur, une abolition du réflexe tendineux bicipital et styloradial gauches ainsi qu’un discret déficit moteur du biceps brachial et du brachioradialis gauches. Vous suspectez une compression médullaire.

594Quel(s) examen(s) complémentaire(s) demandez-vous en urgence afin de le confirmer ?

 

Question 15 – QRM

Vous faites réaliser une IRM cervicale (en séquence T2 sagittale et axiale) dont voici les résultats (fig. 31.14 et 31.15). Sur les images, que visualisez-vous ?

 

Dossier progressif 10

Une femme de 36 ans est admise vers 13 heures aux urgences pour un vertige associé à des vomissements. Les troubles ont été constatés au réveil à 8 heures. Elle décrit une impression rotatoire (comme dans un manège), aggravée par la moindre mobilisation de la tête ou de son corps. Les mouvements déclenchent des nausées et parfois un vomissement. Elle fume 10 cigarettes par jour depuis l’âge de 18 ans et prend une contraception orale œstroprogestative.

Question 1 – QRU

Au sein des voies vestibulaires, quelle est la structure anatomique plus particulièrement impliquée dans les mouvements rotatoires ?

 

Question 2 – QRM

Un syndrome vestibulaire aigu peut résulter d’une lésion de/du (une ou plusieurs propositions exactes) :

 

Question 3 – QRU

La patiente ne peut pas être mise debout. En position assise, vous lui demandez de tendre les bras et les index et vous notez une déviation posturale vers la gauche. Vous recherchez un nystagmus. Dans l’hypothèse d’un syndrome vestibulaire périphérique, quel type de nystagmus vous attendez-vous à trouver ?

 

Question 4 – QRM

Dans une névrite vestibulaire, on s’attend à trouver (une ou plusieurs propositions exactes) :

 

Question 5 – QRU

À l’examen clinique, vous notez une chute de la paupière gauche, un myosis gauche, une hypoesthésie de l’hémiface gauche et une hypoesthésie à la piqûre de l’hémicorps droit respectant la face. Quelle est la localisation la plus probable de la lésion ?

 

Question 6 – QRM

Vous demandez une IRM cérébrale. À propos de l’examen ci-joint (fig. 31.16), quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?

 

Question 7 – QRU

Le diagnostic d’infarctus latérobulbaire gauche est confirmé. Vous apprenez que la patiente a des douleurs cervicales depuis 1 semaine. Elle a d’ailleurs eu des manipulations cervicales il y a 3 jours, sans effet. Quel diagnostic suspectez-vous ?

 

Question 8 – QRM

Quel(s) traitement(s) symptomatique(s) du vertige proposez-vous ?

 

Dossier progressif 11

Une patiente de 25 ans est hospitalisée pour des troubles de la marche d’apparition subaiguë, sur 5 jours. Elle n’a pas d’antécédent notable en dehors d’un épisode de paresthésies distales des deux mains survenu il y a 2 ans et qui avait spontanément disparu. L’examen neurologique montre un déficit moteur à 3/5 du membre inférieur droit. Les réflexes tendineux sont vifs au niveau du membre inférieur droit et on note un signe de Babinski du même côté.

L’examen de la sensibilité révèle une hypoesthésie tactile remontant jusqu’au niveau de l’ombilic à droite et une hypoesthésie thermoalgique controlatérale touchant le membre inférieur gauche.

Question 1 – QRU

Sur le plan syndromique, à quoi correspond ce tableau ?

 

Question 2 – QRM

Il s’agit d’un syndrome de Brown-Séquard par atteinte de l’hémimoelle droite. Sur le plan étiologique, que recherchez-vous à l’interrogatoire ?

 

Question 3 – QROC

Pouvez-vous donner le niveau précis de l’atteinte ?

Question 4 – QRM

Quelle hypothèse diagnostique faites-vous en priorité ?

 

596 Question 5 – QRM

Vous évoquez en priorité une poussée de sclérose en plaques avec atteinte médullaire. Quels examens complémentaires confortent positivement votre hypothèse ?

 

Question 6 – QROC

Une IRM cérébrale est réalisée et conforte l’hypothèse de sclérose en plaques. Décrivez cette IRM (fig. 31.17).

Question 7 – QRU

Quel traitement mettez-vous en œuvre à la phase aiguë ?

 

Question 8 – QRU

Un an plus tard, la patiente revient pour une baisse d’acuité visuelle de l’œil droit. Elle note une douleur à la mobilisation de l’œil. L’œil n’est pas rouge. Un 597ophtalmologiste consulté n’a rien constaté d’anormal. Quelle est votre hypothèse diagnostique ?

 

Question 9 – QROC

Vous évoquez une névrite optique rétrobulbaire droite devant une baisse d’acuité visuelle, douloureuse sans anomalie de l’examen ophtalmologique. Que pouvez-vous maintenant en conclure en termes de diagnostic ?

Question 10 – QRM

Quels examens complémentaires pouvez-vous demander pour confirmer votre hypothèse de névrite optique rétrobulbaire ?

 

Question 11 – QRM

La patiente revient vous voir car elle présente depuis l’épisode initial médullaire, des douleurs à type de brûlure du membre inférieur gauche. Elle n’est pas soulagée par le paracétamol. Que lui proposez-vous ?

 

Dossier progressif 12

Mme A., 25 ans, secrétaire, sans antécédent médical, est hospitalisée pour des troubles de la marche. Depuis 10 jours, elle se plaint de fourmillements douloureux des membres inférieurs avec une sensation de serrement. Son périmètre de marche est limité à 30 mètres du fait d’une jambe droite lourde qui traîne. Elle dit qu’elle ne sent pas bien le sol sous ses pieds, notamment à droite. Elle se plaint d’aller uriner beaucoup plus fréquemment et d’avoir du mal à retenir ses urines.

L’état général est bon. La patiente est apyrétique. Lors de la marche, il existe un fauchage à droite.

L’épreuve de Romberg est positive. Il existe un signe de Mingazzini au membre inférieur droit, un signe de Babinski à droite, et les réflexes tendineux sont vifs aux quatre membres mais de façon plus importante à droite. La piqûre et le chaud et froid sont mal ressentis au membre inférieur gauche jusqu’à l’ombilic. Le diapason est mal ressenti au niveau du membre inférieur droit. Le reste de l’examen clinique est normal.

Question 1 – QRM

Quels syndromes neurologiques retenez-vous ?

 

Question 2 – QRM

Quels éléments d’examen clinique sont en faveur d’un syndrome pyramidal ?

 

Question 3 – QRU

Quelle est la localisation la plus probable de la lésion ?

 

Question 4 – QRU

Quel examen complémentaire demandez-vous en priorité ?

 

Question 5 – QRM

Interprétez le cliché suivant (fig. 31.18).

 

Question 6 – QROC

En réinterrogeant la patiente, vous apprenez que 2 ans auparavant elle avait présenté une baisse de l’acuité visuelle de l’œil droit. Son ophtalmologue l’avait alors examinée et n’avait rien retrouvé. Tout était rentré dans l’ordre en 3 semaines sans aucun traitement.

Quels sont les deux types de dissémination recherchés dans la sclérose en plaques (SEP) ?

Question 7 – QROC

Citer deux examens utiles pour le diagnostic de SEP.

Question 8 – QRU

Vous suspectez une sclérose en plaques chez Mme A. Quel examen complémentaire permet de démontrer la dissémination des symptômes dans l’espace ?

 

Question 9 – QRM

Quelles sont les assertions exactes quant à l’IRM dans la SEP ?

 

Question 10 – QRM

Quels sont les signes IRM évocateurs de SEP ?

 

Question 11 – QRM

Une ponction lombaire est réalisée. Quels résultats apportent des arguments en faveur du diagnostic positif de SEP ?

 

Question 12 – QRU

Quelques mois plus tard, après avoir effectué un jogging pendant 1 heure la patiente présente de nouveau un flou visuel de l’œil droit. Ce dernier régresse en 2 heures. La patiente, inquiète, vous appelle pour savoir ce qu’il faut faire. Que lui dites-vous ?

 

Question 13 – QRM

Lors d’une consultation de suivi, la patiente se plaint d’infections urinaires à répétition et de troubles uri-naires permanents, avec des impériosités urinaires et des difficultés à vider sa vessie en une seule fois. Que lui proposez-vous ?

 

Dossier progressif 13

Mlle K., droitière, âgée de 18 ans, vous est adressée pour une chute accompagnée d’une perte de connaissance, de secousses des quatre membres.

Question 1 – QRM

Quels signes recherchez-vous à l’interrogatoire en faveur d’une crise généralisée tonicoclonique ?

 

Question 2 – QRU

La patiente vous rapporte que la perte de connaissance décrite ci-dessus a été précédée d’une sensation épigastrique désagréable ascendante, elle s’est levée pour prendre l’air puis son premier souvenir après la perte de connaissance était dans l’ambulance. À son réveil, elle avait du mal à trouver ses mots, se plaignait de douleurs musculaires diffuses et d’une douleur à la langue. Quelle est votre hypothèse diagnostique principale concernant cet épisode ?

 

Question 3 – QRM

Vous retenez le diagnostic d’une crise focale secondairement généralisée. Quels autres éléments sémio-logiques recherchez-vous à l’interrogatoire de ses parents et de la patiente en faveur d’une origine temporale ?

 

Question 4 – QRM

L’interrogatoire de la patiente vous apprend qu’elle a présenté depuis quelques mois cinq épisodes de sensation épigastrique ascendante angoissante associée à une sensation de déjà-vécu intense identiques à celles ressenties au début de la crise. À une reprise, cela s’est passé au cours d’un repas devant ses parents qui ont observé qu’elle ne répondait plus aux questions, qu’elle a commencé à se frotter les mains de façon répétitive et stéréotypée, qu’elle était pâle et que son visage était figé. En reprenant toute son histoire, quels éléments sémiologiques vous permettent d’écarter formellement une épilepsie absences de l’enfant ?

 

Question 5 – QRU

Vous retenez le diagnostic d’une épilepsie temporale gauche. Dans le cadre du bilan étiologique, vous réalisez une imagerie cérébrale (fig. 31.19). De quel type d’examen s’agit-il ?

 

Question 6 – QRM

À propos de cet examen, que concluez-vous ?

 

Question 7 – QRU

Au vu de l’anamnèse et de l’IRM, vous retenez le diagnostic d’une épilepsie temporale interne gauche structurelle avec sclérose hippocampique gauche. Quel facteur étiologique spécifique survenu dans l’enfance recherchez-vous à l’interrogatoire des parents ?

 

Question 8 – QRM

Les parents vous rapportent que leur fille a présenté des convulsions fébriles dans l’enfance. Quels critères recherchez-vous en faveur de convulsions fébriles compliquées ?

 

Question 9 – QRM

Vous revoyez la patiente à 6 mois. Malgré un traitement par lamotrigine qui a été porté à dose progressive jusqu’à un palier de 100 mg par jour, il persiste une à deux crises partielles par mois. Parmi les propositions suivantes, quelles sont les propositions vraies concernant la persistance des crises ?

 

Question 10 – QRM

Vous lui remettez une ordonnance pour augmenter progressivement sur 1 mois la posologie du Lamictal® (lamotrigine) jusqu’à 200 mg par jour. Au bout de 5 jours la patiente vous téléphone en urgence car elle présente un prurit associé à un érythème généralisé. Que faites-vous ? (une réponse juste)

 

Question 11 – QRU

Vous revoyez la patiente en urgence pour baisser rapidement le traitement et le remplacer par un autre antiépileptique. Quelle complication dermatologique rare mais grave de la lamotrigine redoutez-vous ?

 

Dossier progressif 14

Vous voyez en consultation une jeune femme de 23 ans. Cette patiente est droitière, ambulancière, elle vit en concubinage et n’a pas d’enfant. Elle pratique la course à pied et l’escalade.

Elle a pour antécédents des crises convulsives fébriles compliquées dans la petite enfance.

Elle prend pour seul traitement une contraception œstroprogestative.

Cette patiente se plaint d’épisodes stéréotypés se manifestant par une sensation épigastrique ascendante puis une suspension du contact, un mâchonnement décrit par sa mère, présente à la consultation. En post-événementiel, la mère décrit un trouble pha-sique assez marqué.

Question 1 – QRM

Quelle(s) est (sont) votre (vos) hypothèse(s) diag-nostique(s) principale(s) devant ces manifestations ?

 

Question 2 – QRU

Vous évoquez une épilepsie focale. D’après vous quelle(s) localisation(s) cérébrale(s) peu(ven)t être le siège de l’épilepsie ?

 

Question 3 – QRM

Quel(s) examen(s) paraclinique(s) proposez-vous en première intention ?

 

601 Question 4 – QRM

Voici l’IRM que vous avez fait réaliser (fig. 31.20).

À propos de cette IRM, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?

 

Question 5 – QRM

Vous avez donc mis en évidence une sclérose hippocampique gauche. Vous décidez de mettre en route un traitement par lamotrigine (Lamictal®).

De quel(s) effet(s) indésirable(s) principal(aux) de ce traitement devez-vous prévenir la patiente ?

 

Question 6 – QRM

En dehors de la mise en route du traitement, que faites-vous pour la patiente ?

 

Question 7 – QRM

Alors que la patiente a été perdue de vue, vous la retrouvez quelques mois plus tard aux urgences. Elle est hospitalisée pour la survenue d’une crise tonicoclonique généralisée survenue quelques heures plus tôt.

Alors que vous étiez en train d’interroger la patiente, elle présente devant vous une crise tonicoclonique généralisée.

Quelle est votre conduite à tenir immédiate ?

 

Question 8 – QRM

Cela fait maintenant 5 minutes que la crise tonicoclo-nique a débuté devant vous.

Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) fait (font) partie de votre prise en charge immédiate ?

 

Question 9 – QRM

Cette première ampoule de clonazépam (Rivotril®) n’a pas permis de faire céder la crise. Que faites-vous ?

 

Question 10 – QRM

La patiente a maintenant 40 ans, elle va mieux. Elle vous amène en consultation sa fille adoptive qui a 7 ans et qui présente des ruptures de contact pluriquo-tidiennes depuis 1 mois maintenant. Par ailleurs, il n’y a pas d’anomalie à l’examen neurologique et le développement psychomoteur se poursuit normalement. Voici l’EEG de cet enfant (fig. 31.21). Qu’en pensez-vous ?

 

Dossier progressif 15

Madame A., 27 ans, consulte pour des phénomènes survenant par épisodes de quelques minutes, depuis quelques mois. Le phénomène commence en général par une sensation de peur injustifiée et d’inquiétudes inhabituelles, avec l’impression que le monde autour devient irréel, comme si son environnement devenait surnaturel. La jeune femme présente alors des palpitations, avec gêne respiratoire, nausées, et impression de striction épigastrique. Le début et la fin de chaque épisode sont décrits comme brutaux, un état de fatigue de quelques heures lui succède. La patiente est très inquiète. Les épisodes surviennent 4 à 5 fois par semaine.

Question 1 – QRU

Parmi les hypothèses diagnostiques suivantes, laquelle vous semble la plus plausible ?

 

Question 2 – QRU

Parmi les hypothèses syndromiques suivantes, laquelle (lesquelles) semble(nt) la (les) plus plausible(s) ?

 

Question 3 – QRM

Vous interrogez l’amie de Madame A. Quelle(s) réponse(s) renforce(nt) votre hypothèse diagnostique ?

 

Question 4 – QRU

Durant certains accès, l’entourage décrit une altération du contact. Qu’en déduisez-vous quant à la nature de la crise ?

 

Question 5 – QRM

Un EEG est réalisé. Quel(s) graphoélément(s) typique(s) d’un tracé de crise épileptique est (sont) représenté(s) en bouffée sur cet EEG (fig. 31.22) ?

 

Question 6 – QRM

L’entourage vous apprend que certains des épisodes de Madame A. se poursuivent par des chutes avec tremblements des quatre membres et perte d’urines. Au décours elle est désorientée, se plaint de myal-gies diffuses, et vous retenez donc le fait que la patiente présente parfois des crises généralisées tonicocloniques.

D’une manière générale, une crise d’épilepsie généralisée tonicoclonique (une ou plusieurs propositions exactes) :

 

Question 7 – QRM

Une IRM cérébrale est effectuée (fig. 31.23). À propos de cette imagerie, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?

 

Question 8 – QRM

Les examens à visée étiologique n’ont pas révélé de cause particulière à l’affection de Madame A. Quel(s) traitement(s) préconisez-vous ?

 

Question 9 – QRM

Vous débutez un traitement par carbamazépine. Dans quelle(s) indication(s) ce traitement est-il préconisé en première intention ?

 

Question 10 – QRM

Comment évaluez-vous l’apport du traitement dans les mois qui suivent ?

 

Question 11 – QRM

Madame A. évoque avec vous la possibilité de mettre en route une grossesse. Que préconisez-vous ?

 

Question 12 – QRM

Madame A. utilisait quotidiennement sa voiture pour se rendre à son travail. Que lui dites-vous sur la possibilité de conduire désormais ?

 

Question 13 – QRU

Quelques années plus tard, vous recevez l’appel du SAMU car Madame A. présente depuis 40 minutes des crises tonicocloniques répétées sans reprise de conscience entre les crises.

Quel(s) traitement(s) pré-hospitalier(s) de première ligne le SAMU administrera-t-il ?

 

Dossier progressif 16

Un patient de 70 ans, droitier, agriculteur en retraite, vous consulte pour des douleurs du membre supérieur droit. Ces douleurs sont apparues progressivement depuis 6 mois, n’ont pas de trajet précis, ne sont pas impulsives à la toux et sont majorées à l’effort. Le patient décrit par ailleurs des difficultés à se raser depuis 4 mois environ et un changement de son écriture.

Il décrit enfin un tremblement intermittent du membre supérieur droit.

Question 1 – QRM

Quels éléments du tremblement vous orienteraient vers un tremblement parkinsonien ?

 

Question 2 – QRM

Quels éléments recherchez-vous à l’examen pour conforter votre hypothèse de syndrome parkinsonien ?

 

Question 4 – QROC

Vous avez évoqué un syndrome parkinsonien. Pouvez-vous à ce stade conclure à une maladie de Parkinson idiopathique ?

604 Question 5 – QRU

Quel argument vous manque-t-il pour confirmer votre hypothèse de maladie de Parkinson ?

 

605 Question 6 – QRM

Afin de confirmer votre hypothèse, quel examen complémentaire devez-vous demander ?

 

Question 7 – QRM

Le patient vous interroge sur d’éventuels facteurs étio-logiques concernant cette maladie. Que lui répondez-vous ?

 

Question 8 – QRU

Quel traitement mettez-vous en œuvre chez ce patient ?

 

Question 9 – QRM

Vous instaurez un traitement par L-dopa. Quels effets secondaires pouvez-vous redouter ?

 

Question 10 – QROC

Cinq ans plus tard, le patient indique qu’à certains moments de la journée, il présente des mouvements involontaires et qu’à d’autres il est ralenti. À quoi correspondent ces mouvements involontaires ?

Question 11 – QRM

Quels traitements sont contre-indiqués chez votre patient ?

 

Question 12 – QRM

Dix ans après le début de son affection neurologique, le patient vous est amené car il est agité, confus et a des hallucinations. Que devez-vous chercher à l’interrogatoire de sa famille ?

 

Question 13 – QRM

Quels examens complémentaires demandez-vous en première intention devant cet état confusionnel et ces hallucinations ?

 

freezing

Dossier progressif 17

Monsieur P., 55 ans, se plaint d’une douleur de l’épaule droite qui le gêne dans ses activités et au repos. Il a subi des radiographies qui ont révélé une calcification tendineuse. La prise en charge par le rhumatologue et la kinésithérapie n’ont apporté aucune amélioration. Il demeure gêné pour conduire, ne peut plus bricoler et a dû interrompre son activité professionnelle en raison de ses difficultés à utiliser son membre supérieur droit, pour écrire par exemple.

Il consulte à l’instigation de son entourage qui le trouve triste, ralenti et penché en avant lorsqu’il se déplace. On lui demande fréquemment de répéter car il parle à voix basse. Spontanément, il ne sourit pas, parle sans utiliser son membre supérieur droit et marche sans le balancer.

606 Question 1 – QRM

Parmi les antécédents suivants, lequel (lesquels) recherchez-vous à l’interrogatoire ?

 

Question 2 – QRM

Dans la liste suivante, relevez les éléments du syndrome extrapyramidal présents dans cette observation ?

 

Question 3 – QRU

Quelle est votre principale hypothèse diagnostique ?

 

Question 4 – QRM

Parmi les signes cliniques suivants, lequel (lesquels) pourrai(en)t remettre en cause l’hypothèse d’une maladie de Parkinson ?

 

Question 5 – QRM

Parmi les examens complémentaires suivants, lequel (lesquels) permet(tent) de poser le diagnostic de maladie de Parkinson ?

 

Question 6 – QRM

Le diagnostic de maladie de Parkinson est finalement retenu. Vous décidez d’instaurer un traitement médicamenteux.

Parmi les paramètres suivants, lequel (lesquels) pourrai(en)t influencer votre choix ?

 

Question 7 – QRU

Parmi les classes thérapeutiques suivantes, laquelle allez-vous proposer en première intention chez ce patient ?

 

Question 8 – QRM

Parmi les complications suivantes, laquelle (lesquelles) liée(s) au traitement par agonistes dopaminergiques allez-vous surveiller ?

 

Question 9 – QRM

Parmi les propositions suivantes, quelle(s) autre(s) mesure(s) allez-vous proposer ?

 

Question 10 – QRM

Le patient n’a pas souhaité bénéficier des traitements chirurgicaux ou par pompe. Vous avez ajusté son traitement médicamenteux. Dans les années qui suivent, il va développer des troubles de la marche invalidants. Dans la liste suivante, quel(s) trouble(s) de la marche est (sont) évocateur(s) de signes axiaux tardifs associés à la maladie de Parkinson ?

 

Dossier progressif 18

Vous examinez en consultation Monsieur A., 50 ans, qui depuis 6 mois se plaint progressivement d’une douleur du pied droit à la course. Il a constaté, selon ses dires, qu’après quelques centaines de mètres son pied a « tendance à tourner » en dedans. Sa gestualité est moins bonne dans les mouvements rapides surtout à droite quand il se brosse les dents. Il a parfois en alternance des douleurs de l’épaule droite qui existent depuis 1 an. Il a comme principal antécédent une hypertension artérielle 607(HTA) bien équilibrée traitée par une association antagoniste de l’angiotensine II et inhibiteur calcique.

Question 1 – QRM

Quel(s) diagnostic(s) neurologique(s) peu(ven)t être évoqué(s) en première intention ?

 

Question 2 – QRM

Vous examinez le patient. Vous mettez en évidence une hypokinésie segmentaire bilatérale aux membres supérieurs prédominante à droite, un phénomène de roue dentée au poignet et à l’épaule droits, une micrographie. Vous évoquez une maladie de Parkinson débutante.

Quel(s) autre(s) symptôme(s) peu(ven)t être observé(s) à ce stade ?

 

Question 3 – QRU

Le patient a consulté sur Internet et découvert que l’examen ci-dessous peut « dépister une maladie de Parkinson » (fig. 31.24). Il veut avoir votre avis sur l’intérêt de cet examen pour lui.

Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) exacte(s) ?

 

Question 4 – QRM

Le patient est gêné par ses symptômes, quelle(s) conduite(s) thérapeutique(s) peu(ven)t être adop-tée(s) ?

 

Question 5 – QRU

Vous avez instauré un agoniste dopaminergique et un IMAO-B. Vous revoyez le patient en consultation après quelques mois. Ces symptômes moteurs sont bien contrôlés mais il signale la survenue de malaises répétés lorsqu’il se lève de son lit ou de sa chaise. Il n’a jamais perdu connaissance, mais il a dû s’allonger au sol à deux reprises tant il se sentait mal. Vous suspectez une hypotension orthostatique.

Parmi les profils suivants, lequel confirme votre diagnostic ? (valeurs en mmHg)

 

Question 6 – QRM

En plus de cette hypotension orthostatique son épouse qui l’accompagne soulève un autre problème : son mari a une fréquentation assidue de sites « spécialisés » sur Internet, une augmentation de la libido, des dépenses aux jeux de hasard dont elle s’est aperçue en consultant ses comptes. Traitement 608suivi : agoniste dopaminergique et inhibiteur de la monoamine oxydase B.

Quelle(s) conduite(s) adoptez-vous en fonction du diagnostic que vous posez ?

 

Question 7 – QRM

Après plusieurs années, alors que la maladie évolue depuis 14 ans, la situation se dégrade. Les déplacements sont souvent limités avec des épisodes de blocage à la marche responsables de chutes fréquentes. Les propos ne sont pas toujours compréhensibles.

Quel(s) est (sont) à ce stade le(s) signe(s) qui peu(ven) t être observé(s) ?

 

Dossier progressif 19

Un homme âgé de 55 ans vous consulte pour la première fois pour des troubles de la marche qui évoluent progressivement depuis 2 ans. Le patient a constaté que ses déplacements à l’extérieur du domicile étaient moins rapides, sans troubles de l’équilibre associés, sans notion de fatigabilité. Sa gestuelle semble également affectée, avec une plus grande lenteur pour des activités quotidiennes, notamment à l’utilisation de la main droite. De temps en temps, se manifeste un tremblement de la main droite, qui cesse immédiatement dès qu’une action est entreprise.

Ce patient présente comme principaux antécédents une hernie hiatale qui évolue depuis 1 an pour laquelle il prend parfois des pansements gastriques et régulièrement du métoclopramine et une hypertension artérielle modérée bien contrôlée par de l’amlodipine.

Question 1 – QRU

Quel diagnostic évoquez-vous en premier lieu ?

 

Question 2 – QRM

Devant la présence d’un syndrome parkinsonien asymétrique avec tremblement de repos, vous suspectez une maladie de Parkinson. Par quelle observation confirmez-vous votre diagnostic ?

 

Question 3 – QRU

Si le patient avait en plus présenté une dysautonomie sévère et inexpliquée par ses comorbidités, quel aurait été votre diagnostic ?

 

Question 4 – QRM

Quelle(s) alternative(s) thérapeutique(s) proposez-vous au patient compte tenu de son âge ?

 

Question 5 – QRM

Compte tenu de l’âge du patient inférieur à 65–70 ans, vous prescrivez un traitement par agoniste dopaminergique. Quel est l’intérêt de ce choix à ce stade par rapport à un traitement par lévodopa/carbidopa ?

 

Question 6 – QRM

De quel(s) effet(s) secondaire(s) potentiel(s) du traitement par agoniste dopaminergique devez-vous prévenir le patient ?

 

609 Question 7 – QRM

Pendant plusieurs années, la situation reste dans l’ensemble bien contrôlée sous couvert d’une augmentation progressive du traitement antiparkinsonien. Lors de la consultation, le patient vous signale une majoration des signes moteurs environ 1 heure avant chaque prise de lévodopa/carbidopa. Il reçoit actuellement un traitement par agoniste dopaminergique à libération prolongée à la posologie maximale (1 prise par jour) et un traitement par lévodopa/carbidopa (3 prises par jour).

De quel phénomène s’agit-il ?

 

Question 8 – QRM

Vous optez pour l’association d’un ICOMT. Une semaine plus tard, l’épouse vous appelle en vous décrivant l’apparition de mouvements involontaires invalidants, arythmiques, brusques, imprévisibles et chaotiques touchant les membres supérieurs et le tronc. De quel type de mouvements involontaires s’agit-il ?

 

Question 9 – QRU

Le patient est maintenant âgé de 75 ans. Il vous signale plusieurs épisodes de chutes survenues au cours d’épisodes d’enrayage cinétique précédés d’une festination. Ces manifestations correspondent au stade du déclin. Quelle(s) autre(s) manifestation(s) peu(ven)t être constatée(s) à ce stade ?

 

Question 10- QRU

Le patient a présenté une chute sévère au domicile qui vous amène à réaliser un scanner cérébral révélant un hypersignal spontané du côté droit (fig. 31.25).

Comment interprétez-vous les anomalies ?

 

Dossier progressif 20

Une patiente de 75 ans vous est adressée pour des difficultés de marche avec chutes fréquentes depuis 6 mois. Elle a comme antécédents une hypertension artérielle (HTA) traitée par amlodipine, un diabète non insulinodépendant traité par metformine, et une dépression actuellement traitée par inhibiteur de la recapture de la sérotonine (escitalopram 20 mg par jour) et neuroleptique (lévomépromazine 25 mg matin et soir) depuis plusieurs années. Elle se plaint de lombalgies. La marche est lente. La manœuvre du funambule est difficile à réaliser. Il n’est pas noté de déficit focal à l’examen neurologique.

Question 1 – QRM

Parmi les propositions suivantes, quelles sont celles qui constituent des complications ou effets secondaires spécifiques des traitements par neuroleptiques ?

 

610 Question 2 – QRM

Quels autres éléments pouvez-vous retrouver à l’interrogatoire ou à l’examen dans le cadre d’un syndrome parkinsonien iatrogène ?

 

Question 3 – QRU

Au terme de votre interrogatoire et de votre examen, vous évoquez plutôt une hydrocéphalie à pression normale. Quelle est la triade évocatrice de ce syndrome ?

 

Question 4 – QRM

Votre examen approfondi retient l’association troubles de la marche, troubles urinaires et troubles cognitifs. Parmi les examens complémentaires suivants, quels sont ceux que vous demandez pour conforter votre hypothèse d’hydrocéphalie à pression normale et éliminer certains diagnostics différentiels ?

 

Question 5 – QRU

Un scanner cérébral est réalisé (fig. 31.26). Que montre-t-il ?

 

Question 6 – QRM

Une dérivation ventriculopéritonéale est finalement réalisée. Quelques semaines après la chirurgie, la patiente présente des troubles de vigilance, est confuse, sans déficit focal associé. Parmi les propositions suivantes, lesquelles peuvent correspondre à des complications de la dérivation ?

 

Question 7 – QRM

Quel examen complémentaire demandez-vous en urgence en première intention ?

 

Question 8 – QRU

Le scanner sans injection demandé montre l’image suivante (fig. 31.27). À quoi correspond-elle ?

 

Question 9 – QRM

Six mois plus tard, la patiente vous consulte de nouveau car elle a remarqué depuis 2 mois l’apparition d’un tremblement des mains lorsqu’elle regarde la télévision. Elle reste ralentie dans ses gestes et sur le plan intellectuel. Le réglage de la valve et le nouveau scanner cérébral de contrôle sont satisfaisants. Les traitements médicamenteux sont inchangés par rapport à la période précédant la mise en place de la dérivation ven-triculaire. Vous reprenez votre examen neurologique. Parmi les propositions suivantes, quels signes reliés au tremblement devez-vous rechercher à l’examen ?

 

Question 10 – QRM

L’examen neurologique retient un syndrome parkin-sonien pur bilatéral à prédominance droite. Quelles hypothèses étiologiques faites-vous ?

 

Question 11 – QRM

La patiente se dit gênée par ses symptômes. Quelles décisions thérapeutiques prenez-vous en première intention ?

 

Question 12 – QRM

Vous revoyez la patiente 3 mois plus tard. Malgré l’arrêt des neuroleptiques, le syndrome parkinsonien persiste et tend même à s’aggraver. Vous évoquez une maladie de Parkinson. Vous réalisez des examens complémentaires et des tests thérapeutiques et revoyez la patiente 3 mois après pour faire une synthèse. Quelles sont parmi les propositions suivantes celles permettant de conforter le diagnostic de maladie de Parkinson idiopathique ?

 

Dossier progressif 21

Un homme de 77 ans est hospitalisé pour instabilité à la marche avec chutes répétées depuis plusieurs mois. Ses principaux antécédents sont une HTA, un adénome prostatique, une angine de poitrine, un diabète non insulinodépendant, une cataracte bilatérale opérée, une polyarthrose handicapante, et un rétrécissement aortique athéromateux opéré par prothèse valvulaire. Son traitement associe propranolol 40 mg/jour, furo-sémide 20 mg le matin, diltiazem 60 mg matin et soir, acénocoumarol 2 mg le soir (ajusté selon l’INR), metformine 850 mg matin et soir, et gliclazide 30 mg le matin. L’interrogatoire révèle une dysurie avec pol-lakiurie nocturne et diurne, quelques épisodes de « pertes urinaires » accidentelles.

L’examen objective à la station debout une légère déviation du tronc vers la gauche. La marche est précautionneuse et ralentie. Il n’y a pas de déficit moteur aux manœuvres de Barré et Mingazzini ou de signe cérébelleux et vestibulaire. Pour se lever, le sujet doit pousser sur les barres du siège, avec une nette tendance à la rétropulsion. La marche s’effectue très lentement, à petits pas, avec un élargissement du polygone de sustentation. Il n’y a pas d’enrayage cinétique de la marche. Le demi-tour est décomposé, avec une tendance à perdre spontanément l’équilibre. Au test de la poussée, une tendance à la chute est observée si le patient n’est pas retenu. Les réflexes tendineux sont plus vifs à l’hémicorps gauche avec une hypertonie non crantée homolatérale modérée. Une hypo-esthésie « en chaussettes » (tact épicritique) et une apallesthésie bilatérale des membres inférieurs sont retenues. L’oculomotricité extrinsèque est normale. Il n’y a pas de trouble de la parole. Le sujet apparaît ralenti sur le plan psychique. L’auscultation cardiaque est normale avec un rythme régulier à 60/min. La pression artérielle est à 110/70 mmHg en position couchée et à 85/60 mmHg debout à 3 minutes.

Question 1 – QRM

Parmi les facteurs suivants, lequel (lesquels) est (sont) susceptible(s) de favoriser les chutes chez ce patient ?

 

Question 2 – QRU

Parmi les propositions suivantes, quelle est la maladie vous paraissant refléter le mieux les troubles de la marche et les signes associés présentés par ce patient ?

612

Question 3 – QRM

Le patient présente une hypotension orthostatique symptomatique. Quel(s) est (sont) le (les) critère(s) diagnostique(s) ?

 

Question 4 – QRM

Dans le cadre du bilan de chutes chez ce patient, quel(s) examen(s) complémentaire(s) demandez-vous ?

 

Question 5 – QRM

Dans l’hypothèse où une hydrocéphalie à pression normale serait envisagée, quel(s) antécédent(s) devez-vous rechercher à l’interrogatoire ?

 

Question 6 – QRM

L’IRM encéphalique retrouve un élargissement ventriculaire modéré sans signes de résorption du LCS, ce qui ne permet pas de retenir formellement une hydrocéphalie à pression normale.

Dans ce cadre, parmi les propositions suivantes, quel(s) est (sont) le(s) diagnostic(s) différentiel(s) à envisager ?

 

Question 7 – QRM

Concernant les troubles urinaires du patient, quel(s) est (sont) l’(les) examen(s) le(s) plus important(s) à pratiquer parmi les propositions suivantes ?

 

Question 8 – QRM

Parmi les propositions suivantes concernant les signes parkinsoniens (marche à petits pas, akinésie), quelles propositions faites-vous ?

 

Question 9 – QRM

Les syndromes parkinsoniens à début tardif ont certaines caractéristiques. Lesquelles ?

 

Question 10 – QRM

Concernant le déclin cognitif dans la maladie de Parkinson, quelle(s) est (sont) l’(les) affirmation(s) exacte(s) ?

 

Question 11 – QRM

Parmi les propositions suivantes concernant les troubles sensitifs de ce patient, quelle(s) est (sont) celle(s) exacte(s) ?

 

613 Question 12 – QRM

Quel(s) traitement(s) peu(ven)t être entrepris chez ce patient ?

 

Question 13 – QRM

Quelle(s) est (sont) la (les) mesure(s) thérapeutique(s) à prendre dans le cadre de l’hypotension orthostatique ?

 

Question 14 – QRM

Parmi les décisions non médicamenteuses et sociales à prendre, quelle(s) est (sont) celle(s) qui est (sont) recommandée(s) ?

 

Question 15 – QRM

Votre patient est traité par Modopar® (lévodopa + ben-sérazide) au long cours. Vous le revoyez au bout de quelques années de suivi, car il présente des hallucinations visuelles, rapportées par son auxiliaire de vie. Ces phénomènes sont quotidiens, et entraînent un délire paranoïaque. Quelle(s) mesure(s) doit-on prendre ?

 

Dossier progressif 22

Vous recevez en urgence dans l’après-midi un patient de 23 ans qui a pour seul antécédent un tabagisme actif évalué à cinq cigarettes par jour depuis l’âge de 16 ans. Il présente depuis le matin des céphalées d’installation progressive, diffuses, en casque, intenses et continues, rebelles au paracétamol, associées à une fièvre, une photophobie et des épisodes de vomissements intenses. Sur le brancard, le patient est replié en position de chien de fusil. À l’examen clinique : T° = 38,5 °C; PA = 130/80 mmHg, FC = 90/minute. Il existe une raideur de nuque avec flexion des membres Inférieurs au cours de la manœuvre de flexion forcée de nuque. Il n’y a pas de déficit moteur ou sensitif des membres. Les réflexes tendineux sont symétriques et normaux. Les réflexes cutanés plantaires sont indifférents de manière bilatérale. L’examen général est normal.

Question 1 – QRM

Quel(s) est (sont) l’(les) élément(s) sémiologique(s) à rechercher en faveur d’un syndrome d’hypertension intracrânienne ?

 

Question 2 – QRM

Vous suspectez une méningite aiguë. Parmi les éléments biologiques suivants, lequel (lesquels) vous inciterai(en)t à ne pas réaliser une ponction lombaire ?

 

Question 3 – QRM

Lors de la ponction lombaire vous constatez d’emblée un liquide cérébrospinal d’aspect trouble. D’après les connaissances épidémiologiques, quel(s) germe(s) doi(ven)t être évoqué(s) en priorité ?

 

Question 4 – QRM

Les résultats de la ponction lombaire sont les suivants : globules blancs : 1 450/mm³ avec 95 % de polynucléaires neutrophiles; globules rouges : 50/mm³; pro-téinorachie : 1,8 g/L; glycorachie : 0,3 g/L (glycémie veineuse à 1,1 g/L); chlorurorachie normale; examen direct du liquide cérébrospinal : présence de cocci à Gram négatif.

Parmi ces propositions d’antibiothérapie intraveineuse, laquelle (lesquelles) est (sont) valide(s) ?

 

614 Question 5 – QRM

La culture du liquide cérébrospinal confirme la méningite à Neisseria meningitidis. Le patient est ouvrier dans un atelier de confection d’outils et travaille habituellement dans une pièce commune en binôme avec un collègue. Il est en vacances depuis 15 jours et vit avec une compagne sans enfant. Par ailleurs, il fait partie d’un club de judo où il s’est entraîné il y a 5 jours. Quelle(s) mesure(s) complémentaire(s) allez-vous adopter ?

 

Question 6 – QRU

Alors que vous avez initié votre traitement depuis 5 heures et que le patient a été transféré dans un service de médecine, vous êtes appelé d’urgence par l’infirmière. Elle vous décrit qu’elle a entendu le patient pousser un grand cri puis chuter de son lit il y a 5 minutes. À votre arrivée 15 minutes après le début des troubles, vous notez les constantes vitales suivantes : PA : 155/95 mmHg, FC : 90/min, T : 38 °C, fréquence respiratoire : 11/min, SaO₂ : 97 %. Le patient est inconscient et présente des clonies des quatre membres de manière permanente. Parmi les propositions diagnostiques suivantes, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ?

 

Question 7 – QRM

Parmi les propositions de mesures non spécifiques à mettre en œuvre immédiatement, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ?

 

Question 8 – QRM

Vous décidez d’administrer immédiatement un traitement en urgence. Parmi les molécules suivantes, laquelle (lesquelles) devez-vous utiliser en première intention ?

 

Question 9 – QRM

Cinq minutes après le traitement, vous constatez toujours des clonies des membres et le patient n’a pas repris conscience. Quelle(s) est (sont) alors votre (vos) possibilité(s) thérapeutique(s) ?

 

Question 10 – QRU

Votre traitement permet la disparition des clonies. Vous réalisez un scanner cérébral (avec injection de produit de contraste) en urgence. Parmi les propositions diagnostiques suivantes, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ?

 

Dossier progressif 23

Vous recevez une patiente de 62 ans en consultation pour céphalées. Cette patiente ne présente aucun antécédent notable et n’a aucun traitement.

Question 1 – QRM

Quelles caractéristiques des céphalées doivent vous amener à évoquer une hypertension intracrânienne ?

 

Question 2 – QRM

Quel(s) autre(s) signe(s) peu(ven)t être classiquement associé(s) à l’hypertension intracrânienne ?

 

Question 3 – QRM

Vous finissez par opter pour ce diagnostic d’hypertension intracrânienne. Quel(s) est (sont) l’(les) examen(s) à faire réaliser de première intention ?

 

Question 4 – QRM

Vous faites réaliser une IRM avec injection (fig. 31.28). Quelle(s) pathologie(s) apparaît(ssent) la (les) plus probable(s) ici ?

 

Question 5 – QRU

Vous évoquez une tumeur intracrânienne. Quel(s) type(s) histologique(s) semble(nt) le(s) plus proba-ble(s) ici ?

 

Question 6 – QRM

Vous décidez d’hospitaliser la patiente devant cette suspicion de méningiome. Le lendemain, elle vous signale que sa vision s’altère sévèrement depuis 2 semaines mais qu’elle a oublié de vous en parler. Quel(s) est (sont) le(s) mécanisme(s) le(s) plus probable(s) dans ce contexte ?

 

Question 7 – QRM

Quel(s) examen(s) simple(s) permet(tent) de confirmer le diagnostic d’œdème papillaire ?

 

Question 8 – QRM

Le fond d’œil confirme l’œdème papillaire. Vous décidez de traiter activement l’hypertension intra-crânienne. Quelle(s) mesure(s) mettez-vous en place ?

 

Question 9 – QRM

Après avoir traité l’hypertension intracrânienne, vous cherchez à savoir si la tumeur entraîne des signes de focalisation. Quel(s) signe(s) est (sont) possible(s) au vu de la localisation, sachant que la patiente est droi-tière homogène ?

 

616 Question 10 – QRM

Vous optez pour une exérèse chirurgicale. La veille de l’opération, vous êtes appelé par l’infirmière car la patiente est somnolente. Elle n’ouvre les yeux qu’à la demande et tient des propos confus. Toutefois, elle vous serre la main et lève les bras quand vous le lui demandez.

Évaluez la patiente selon l’échelle de Glasgow.

 

Dossier progressif 24

Un patient, droitier, âgé de 55 ans, guide de haute montagne se plaint de céphalées intenses apparues depuis quelques jours. Les céphalées le réveillent la nuit et s’accompagnent de nausées matinales. Il se plaint également d’un flou visuel dans le regard latéral gauche. Les céphalées sont apparues au décours d’une course en haute montagne dans les Alpes. Il n’a pas d’antécédents particuliers en dehors d’épisodes de migraine avec aura ophtalmique. L’examen général est normal. Il n’y a pas de fièvre.

Question 1 – QRM

À l’interrogatoire, vous pouvez suspecter (une ou plusieurs propositions exactes) :

 

Question 2 – QRU

À l’examen, vous observez un effacement du pli naso-génien gauche et un abaissement de la commissure labiale gauche. L’occlusion palpébrale est possible. Il n’y a pas de contraction des peauciers du cou à gauche lors de la grimace contrariée.

Que vous évoquent ces signes cliniques ?

 

Question 3 – QRU

Voici ce que vous observez lorsque vous demandez au patient de regarder vers la gauche (fig. 31.29).

Qu’est-ce que ceci vous évoque ?

 

Question 4 – QRM

Vous notez également une chute du membre supérieur gauche à l’épreuve de Barré et des réflexes tendineux plus vifs au membre supérieur gauche qu’au membre supérieur droit.

Que pouvez-vous désormais suspecter ?

 

Question 5 – QRM

Dans ces conditions, et parmi les propositions suivantes, à quoi pensez-vous que l’atteinte oculomo-trice que vous observez pourrait être liée ?

 

Question 6 – QRM

Une IRM cérébrale avec injection de gadolinium est réalisée. Elle met en évidence un processus expansif intra-axial hémisphérique droit, prenant le contraste. Sur la coupe ci-dessous (séquence T1 avec injection de gadolinium) (fig. 31.30) qu’observez-vous ?

 

Question 7 – QRM

Avec quel(s) diagnostic(s) cet aspect radiologique est-il compatible ?

 

Question 8 – QRU

Dans l’après-midi, les infirmières vous appellent car le patient est somnolent. Ses propos sont confus. Il ouvre les yeux uniquement à la stimulation douloureuse. Il vous serre la main sur commande. Vous notez enfin que la pupille droite est en mydriase. Quel est le score de Glasgow ?

8

9

10

Question 9 – QRU

Que suspectez-vous en première intention ?

 

Question 10 – QRU

Un mois après la fin de la radiochimiothérapie, alors que le patient allait bien, son épouse vous appelle car son mari tient des propos incohérents depuis la veille au soir. À l’examen, vous notez que le patient est désorienté dans le temps et dans l’espace, il semble par moments anxieux. À d’autres moments, il est obnubilé. Il ne semble pas y avoir de céphalées. Il n’y a pas de déficit neurologique focal. Quel diagnostic évoquez-vous ?

 

Question 11 – QRU

Avec laquelle (lesquelles) des propositions suivantes ce syndrome pourrait-il être en rapport ?

 

Question 12 – QRM

Quels examens complémentaires demandez-vous ?

 

Question 13 – QRM

Le bilan biologique est normal. Le scanner cérébral ne montre pas d’œdème ni d’argument pour une récidive tumorale. Une ponction lombaire est réalisée. L’analyse du LCS est normale.

Dans ces conditions, quel est l’examen qu’il vous paraît le plus important de réaliser ?

 

618 Question 14 – QRM

L’EEG montre que le patient est en état de mal partiel frontal droit.

Quel(s) traitement(s) pouvez-vous prescrire en première intention ?

 

Question 15 – QRU

L’évolution est favorable et vous décidez d’introduire un traitement de fond par carbamazépine. Quelques jours plus tard, vous êtes appelé auprès du patient car il présente des sensations vertigineuses et une diplopie prédominant en milieu de matinée et s’estompant dans l’après-midi. Que suspectez-vous ?

 

Dossier progressif 25

Madame X., 62 ans, droitière, présente un matin au réveil un déficit de l’hémicorps droit. Elle bute sur les mots lorsqu’elle tente de s’exprimer et présente quelques paraphasies.

Le SAMU est appelé immédiatement, arrive en 20 minutes, suspecte un AVC, et transfère Madame X. aux urgences de l’hôpital où vous êtes l’interne de garde. Le trajet a duré 15 minutes.

Dès l’arrivée, la patiente est parfaitement consciente, la pression artérielle à 165/100 mmHg, le pouls régulier, la température à 37 °C. Elle a pour seul antécédent un tabagisme actif (45 paquets-années) et une hypercholestérolémie traitée. Vous notez des paraphasies avec compréhension préservée, il n’y a pas de trouble de la sensibilité. Madame X. tient à vous montrer elle-même sa gêne.

Question 1 – QRM

Le score NIHSS est à 8. À quoi sert ce score NIHSS à la phase aiguë d’un AVC ?

 

Question 2 – QRM

Un scanner cérébral sans injection est réalisé (fig. 31.31).

Quelle(s) anomalie(s) observez-vous ?

 

Question 3 – QRU

Quel est votre diagnostic précis à ce stade ?

 

Question 4 – QRU

Au sortir du scanner cérébral, 10 minutes après le début de l’examen, la famille vous demande si un traitement par thrombolytique intraveineux peut être débuté immédiatement. Vous complétez l’interrogatoire.

Pour quelle(s) raison(s) la thrombolyse n’est pas ou pourrait ne pas être envisageable ?

 

Question 5 – QRM

Parmi les autres mesures de prise en charge, laquelle (lesquelles) est (sont) prioritaire(s) ?

 

Question 6 – QRM

Une échographie Doppler cervical couplée à un Doppler transcrânien est réalisée le jour même.

La conclusion de cet examen est la suivante : « Présence de plaques athéromateuses sur les deux bifurcations carotidiennes. À droite, les plaques n’entraînent pas de modification du diamètre artériel. Au bulbe caroti-dien gauche, le diamètre circulant est nettement rétréci à 2,6 mm pour un diamètre du bulbe à 6,4 mm. Le diamètre de la carotide d’aval est à 2,8 mm, sans plaque infiltrative. Les artères vertébrales sont normales en cervical. Le Doppler transcrânien ne montre pas de ralentissement hémodynamique sur les artères intracrâniennes. » Quelle(s) est (sont) votre (vos) proposition(s) théra-peutique(s) ?

 

Question 7 – QRM

Une IRM cérébrale est réalisée à J3 (fig. 31.32).

En dehors de l’ischémie sylvienne superficielle gauche, que montre cet examen (séquence FLAIR) ?

 

Question 8 – QRU

Au 5^e jour, la patiente se plaint d’une gêne thoracique.

Sa pression artérielle est à 145/80 mmHg. Un ECG est réalisé au cours de l’épisode, qui dure environ 5 minutes (fig. 31.33).

Que constatez-vous ?

 

Question 9 – QRM

À J15 de l’AVC, la patiente va bien. Un scanner de contrôle montre pour seule anomalie la séquelle ischémique.

Quel(s) traitement(s) antithrombotique(s) de prévention secondaire pouvez-vous proposer ?

 

Question 10 – QRM

Six mois plus tard, la patiente fait une chute au milieu du salon. À l’arrivée aux urgences, elle est légèrement somnolente et présente une hémiplégie gauche. Sa pression artérielle est à 200/95 mmHg, son pouls régulier. Un scanner cérébral est réalisé quelques minutes plus tard (fig. 31.34).

Quelle(s) cause(s) évoquez-vous en priorité pour expliquer cet hématome cérébral ?

 

Question 11 – QRU

La patiente présente des difficultés de déglutition avec fausses routes importantes, et vous constatez une amimie. Quel(s) syndrome(s) évoquez-vous ?

 

Dossier progressif 26

Madame V., 79 ans, a comme principal antécédent un infarctus du myocarde ayant eu un stent il y a 10 ans. Ses facteurs de risque vasculaire comportent : une hypertension artérielle traitée mal équilibrée, une dyslipidémie traitée, un diabète de type 2 traité par sulfamides hypoglycémiants (dernière hémoglobine glyquée à 6,8 %). La patiente vit à son domicile de façon autonome. Le 07/10 à 13 heures après le repas et devant ses enfants, elle présente une hémiplégie droite massive aux trois étages. Madame V. est mutique. Elle comprend les ordres simples. Il n’y a pas de mouvement anormal constaté aux niveaux des membres ou du visage.

Question 1 – QRM

Devant le déficit neurologique présenté par cette patiente, quelle(s) est (sont) la (les) principale(s) hypothèse(s) diagnostique(s) à évoquer ?

 

Question 2 – QRM

Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) est (sont) correcte(s) concernant l’attitude de la famille dans une telle situation ?

 

Question 3 – QRM

La patiente est admise au CHRU après appel du SAMU. Une IRM cérébrale est réalisée dès son arrivée. En voici quelques images (fig. 31.35).

621Parmi les propositions suivantes concernant l’IRM cérébrale de cette patiente, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ?

 

Question 4 – QRU

Devant le tableau clinique et l’imagerie cérébrale, quel(s) est (sont) votre (vos) diagnostic(s) ?

 

Question 5 – QRM

Il s’agit d’un infarctus sylvien gauche avec occlusion de l’artère cérébrale moyenne. La patiente reste hémiplégique et mutique. La tension artérielle est à 160/80 mmHg. Le Dextro est à 3,5 g/L. La saturation en oxygène est à 100 %. Nous sommes à 1 h 30 de l’installation des signes cliniques.

Parmi les propositions suivantes, quel(s) élément(s) de prise en charge recommandez-vous en urgence ?

 

Question 6 – QRM

Vous décidez d’une thrombolyse par voie intraveineuse. Vingt-quatre heures plus tard, vous réalisez une IRM cérébrale de contrôle. Malheureusement, la thrombolyse a échoué : l’artère cérébrale moyenne gauche reste occluse. On note une majoration de la taille de l’infarctus sylvien gauche sans remaniement hémorragique.

Concernant les risques liés à la thrombolyse par voie veineuse, quelle(s) est (sont) l’(les) affirmation(s) exacte(s) ?

 

Question 7 – QRM

Concernant le bilan étiologique chez cette patiente, quelle(s) est (sont) l’(les) affirmation(s) exacte(s) ?

 

Question 8 – QRM

Vous suspectez une cause cardioembolique car le mari de la patiente vous apporte un ECG réalisé 1 an auparavant pour des palpitations. Cet ECG montre une fibrillation atriale. Pourtant depuis son admission, l’ECG puis le monitoring cardiaque montrent un rythme sinusal.

En ce qui concerne l’origine cardioembolique de cet infarctus cérébral, quelle(s) est (sont) l’(les) affirmation(s) exacte(s) ?

 

Question 9 – QRM

Après 3 mois de rééducation, la patiente remarche avec une canne. Un retour à domicile est organisé.

En ce qui concerne la prévention du risque de récidive vasculaire, quel(s) traitement(s) prescrivez-vous sur l’ordonnance de sortie ?

 

Question 10 – QRM

Quelles sont les principales complications tardives pouvant survenir après un accident vasculaire cérébral ?

 

Dossier progressif 27

Monsieur A., âgé de 75 ans est retrouvé à 17 heures par son épouse sur son canapé, incapable de se déplacer en raison d’une paralysie de son hémicorps droit. Monsieur A. n’arrive pas à s’exprimer et ne semble pas comprendre ce que lui dit son épouse mais son état de vigilance est normal. Dans les antécédents de ce patient, vous retenez un diabète non insulino-dépendant évoluant depuis 5 ans, une hypertension artérielle connue depuis l’âge de 50 ans, un syndrome coronarien aigu survenu il y a 2 ans et une hypo-thyroïdie. Ce patient de 1,72 m et 82 kg est habituellement parfaitement autonome et indépendant pour l’ensemble des activités de la vie quotidienne. Le traitement du patient est habituellement composé de metformine, lévothryoxine sodique (Lévothyrox®), propranolol (Avlocardyl®) 160 mg et acide acétylsalicylique (Kardégic®) 75 mg.

Question 1 – QRM

Quelles sont les deux principales hypothèses diagnostiques à évoquer chez ce patient ?

 

Question 2 – QROC

Son épouse a eu le réflexe de lui faire un Dextro à son arrivée, lequel est à 1,4 g/l. Quelle question clé dans la stratégie thérapeutique de phase aiguë devez-vous poser à son épouse ?

Question 3 – QRM

Vous apprenez que le patient a été laissé par son épouse à 14 h 30 en parfait état après le déjeuner. La tension artérielle est à 195/100, l’état de vigilance du patient reste satisfaisant mais le déficit neurologique persiste avec un score NIHSS à 16.

Quelle(s) est (sont) votre (vos) stratégie(s) thérapeutique(s) initiale(s) en attendant le transfert hospitalier ?

 

Question 4 – QRM

Une fois admis aux urgences le patient bénéficie de la réalisation d’un scanner cérébral sans injection.

623Quels signes précoces évocateurs d’un infarctus cérébral sylvien gauche pourriez-vous identifier sur ce scanner ?

 

Question 5 – QRM

Le scanner effectué à 17 h 45 est le suivant (fig. 31.36).

Quelle est votre attitude thérapeutique ?

 

Question 6 – QRM

Le patient bénéfice d’une thrombolyse par voie intraveineuse.

Quelles mesures thérapeutiques associées mettez-vous en place ?

 

Question 7 – QRM

Quels examens complémentaires préconisez-vous dans le bilan étiologique de première intention de cet infarctus sylvien gauche ?

 

Question 8 – QROC

Votre bilan identifie une sténose de l’artère carotide interne gauche à 80 % et une sténose de la carotide interne droite à 40 %. L’évolution clinique du patient est satisfaisante, ne laissant persister qu’une hémi-parésie modérée et une aphasie d’expression avec manque du mot isolé.

Quelle stratégie de revascularisation proposez-vous et avec quel délai ?

Question 9 – QRM

Quelles sont les complications neurologiques potentielles de cette endartériectomie carotidienne gauche ?

 

Question 10 – QRM

Quels sont les éléments de votre stratégie thérapeutique en prévention secondaire ?

 

Question 11 – QROC

Trois mois après son accident, le patient revient vous voir en consultation. Il se plaint de secousses musculaires involontaires du membre supérieur droit intermittentes associées à des suspensions du langage d’une durée de quelques minutes. À l’issue de ces épisodes, il a l’impression que son bras est plus lourd pendant quelques minutes. Son état de conscience est toujours préservé pendant ces épisodes. Quel diagnostic soupçonnez-vous ?

Question 12 – QRM

Quelles anomalies électrophysiologiques seraient évo-catrices de ce diagnostic d’épilepsie focale ?

 

Question 13 – QRM

Au cours de l’examen le patient signale par ailleurs une fatigue persistante depuis l’AVC.

Citez trois causes potentielles de fatigue post-AVC.

Question 14 – QRM

Vous revoyez ce patient 2 ans plus tard. Son épouse vous rapporte des difficultés de concentration évoluant depuis 8 mois avec des difficultés attention-nelles et des troubles de la mémoire. Ces éléments ont amené ce patient à quitter son club de bridge.

Quelles sont les hypothèses diagnostiques possibles ?

 

Question 15 – QRM

Parmi les éléments paracliniques suivants, lesquels renforcent l’hypothèse d’une maladie d’Alzheimer ?

 

Dossier progressif 28

Madame R., âgée de 52 ans, se présente aux urgences pour l’apparition brutale d’une diplopie. Elle a pour seul antécédent une hypertension artérielle équilibrée par un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine. Voici la photographie de son visage lorsqu’elle regarde droit devant elle (fig. 31.37).

Question 1 – QRU

Vous évoquez une paralysie d’un nerf crânien gauche. Lequel ?

 

Question 2 – QRM

Vous faites le diagnostic de paralysie du nerf oculo-moteur gauche. Quels symptômes en rapport avec ce déficit pouvez-vous trouver à l’examen clinique ?

 

Question 3 – QRM

À l’interrogatoire, Madame R. vous raconte qu’elle a eu mal à la tête à 20 h 50 en aidant son mari à déplacer un meuble lourd. Elle dit que la céphalée a été d’emblée très intense, qu’elle a ressenti des nausées, mais elle n’a pas vomi. C’est depuis cette céphalée qu’elle se plaint de voir « double ».

À quels diagnostics pensez-vous en premier ?

 

Question 4 – QRM

Vous évoquez le diagnostic d’hémorragie méningée. Quel(s) examen(s) complémentaire(s) permet(tent) d’affirmer le diagnostic en urgence ?

 

Question 5 – QRM

Le scanner cérébral sans injection est strictement normal.

Comment pouvez-vous alors établir le diagnostic d’hémorragie méningée ?

 

625 Question 6 – QRM

La ponction lombaire vous permet de recueillir un liquide cérébrospinal uniformément hémorragique aux trois tubes. Vous établissez formellement le diagnostic d’hémorragie méningée.

Compte tenu du tableau clinique initial, quelle est la localisation très probable de l’anévrisme rompu responsable de l’hémorragie méningée ?

 

Question 7 – QRM

L’angioscanner cérébral réalisé une heure plus tard confirme la présence d’un anévrisme de la face postérieure de la carotide interne gauche. Le traitement étiologique est prévu le lendemain matin. Vous hospitalisez Madame R. en soins intensifs de neurochirurgie. Quelles mesures thérapeutiques mettez-vous en place ?

 

Question 8 – QRU

Une heure après l’admission en soins intensifs de neurochirurgie, l’infirmière vous appelle car la situation clinique de la patiente s’est brutalement dégradée. Lorsque vous l’examinez, elle n’ouvre les yeux qu’à la stimulation douloureuse et tient des propos incompréhensibles. Les réponses motrices sont orientées à la stimulation douloureuse, mais vous constatez une hémiparésie droite.

Quel est le score de Glasgow ?

 

Question 9 – QRM

Quelle(s) complication(s) de l’hémorragie méningée pouvez-vous évoquer ?

 

Question 10 – QRM

Quel (s) examen(s) complémentaire(s) demandez-vous en urgence pour confirmer votre hypothèse diagnostique ?

 

Question 11 – QRM

Vous demandez immédiatement un nouvel examen scanographique cérébral sans injection de produit de contraste. Il est reproduit ci-dessous (fig. 31.38).

Quelle en est votre interprétation ?

 

Question 12 – QRM

Quel traitement proposez-vous en urgence ?

 

Question 13 – QRM

La patiente est opérée en urgence pour évacuation de l’hématome intracérébral, et l’anévrisme post-érocarotidien est exclu par clippage pendant l’intervention. Les suites opératoires sont favorables : la patiente est extubée au 2^e jour postopératoire, elle est consciente et l’hémiparésie a régressé. Au 10^e jour postopératoire, la patiente présente une hyperthermie à 38,5 °C, une aggravation des céphalées résiduelles, et l’hémiparésie droite réapparaît.

Quel(s) diagnostic(s) pouvez-vous évoquer ?

 

Dossier progressif 29

Madame C., droitière, âgée de 53 ans, est traductrice d’anglais pour un éditeur d’ouvrages médicaux. Elle se présente en consultation, seule, pour des pares-thésies des deux membres inférieurs évoluant depuis 1 an, sans réelle douleur.

Elle a pour principaux antécédents une HTA traitée par inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et une intoxication alcoolique chiffrée à une demi-bouteille de vin et deux bières par jour

Question 1 – QRM

Quel(s) est (sont) l’(les) élément(s) clinique(s) que vous recherchez en faveur d’une neuropathie des membres inférieurs ?

 

Question 2 – QRM

Votre examen met en évidence une abolition des réflexes achilléens et une diminution des réflexes rotuliens, alors qu’ils sont préservés aux membres supérieurs. Il existe une hypoesthésie subjective « en chaussette » et une peau sèche aux membres inférieurs. Vous concluez à une neuropathie des membres inférieurs.

Quel(s) examen(s) complémentaire(s) pouvez-vous proposer en première intention ?

 

Question 3 – QRM

Le bilan sanguin que vous avez réalisé révèle une augmentation du volume globulaire moyen (VGM) à 106 um³ et des γ-GT à 200. Il n’y a pas d’autres anomalies. Vous concluez à une neuropathie périphérique des membres inférieurs liée à l’alcool.

Quelle prise en charge proposez-vous ?

 

Question 4 – QRM

Trois mois plus tard, cette patiente est amenée aux urgences par les pompiers pour un état d’agitation fluctuant apparu dans la journée. À votre interrogatoire, elle est désorientée dans le temps, sa pensée est désorganisée et les propos sont incohérents.

Quelle(s) est (sont) les hypothèses envisageables ?

 

Question 5 – QRU

Devant une vigilance fluctuante, l’absence de para-phasie et de néologisme, vous concluez à un syndrome confusionnel plutôt qu’à une aphasie de Wernicke. Le bilan biologique à l’entrée retrouve une alcoolémie à 1,9 g/L. Après une surveillance de 8 heures, la patiente présente des sueurs, une élévation de la température à 37,8 °C, une tachycardie et réclame de retourner travailler. L’examen neurologique ne retrouve pas d’anomalie en dehors de celles déjà connues.

Quelle est votre hypothèse diagnostique ?

 

Question 6 – QRM

Vous concluez à un sevrage éthylique. Quelle est votre prise en charge ?

 

Question 7 – QRM

Après 3 jours d’hospitalisation, la confusion persiste. L’examen clinique rigoureux objective un syndrome cérébelleux statique et un nystagmus vertical. Quelle(s) est (sont) vos hypothèses ?

 

Dossier progressif 30

Madame M., 68 ans, aux antécédents d’hypertension artérielle bien traitée par inhibiteur de l’enzyme de conversion, consulte en raison de fourmillements douloureux des pieds. Ces manifestations ont débuté il y a environ 3 semaines. La patiente dit qu’elles sont plus importantes au pied gauche qu’au pied droit et que cela la gêne pour marcher. Elle se plaint également d’une certaine fatigue et de l’apparition de boutons sur les zones douloureuses.

Question 1 – QRM

Quel(s) est (sont) l’(les) élément(s) clinique(s) que vous recherchez en faveur d’une neuropathie des membres inférieurs ?

 

Question 2 – QRM

Certains éléments dans l’histoire de la maladie sont utiles pour le diagnostic de l’atteinte neurologique. Lesquels ?

 

Question 3 – QRU

Voici les topographies du déficit sensitif (les points rouges sont anormaux) et du déficit moteur (points oranges) de la patiente (fig. 31.39).

Illustration de Carole Fumat.

626Quel est votre diagnostic syndromique ?

 

Question 4 – QRM

Quels sont les nerfs atteints ?

 

Question 5 – QRM

Quelles sont les causes les plus fréquentes à évoquer dans votre hypothèse ?

 

Question 6 – QRM

Dans ce contexte, vous pensez à une vascularite. Quels sont les éléments qui peuvent étayer votre hypothèse ?

 

Question 7 – QRM

Vous réalisez un électromyogramme (les valeurs pathologiques sont en gras).

 

Quelles sont vos conclusions ?

 

Question 8 – QRM

Parmi les examens suivants, lesquels vous semblent indispensables dans un délai rapide ?

 

Question 9 – QRM

Vous réalisez la biopsie neuromusculaire. Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquels) est (sont) exacte(s) ?

 

Question 10 – QRM

Vous mettez en évidence une vascularite de type panartérite du nerf et concluez à une vascularite isolée du nerf périphérique sans cause trouvée.

Quelle est votre prise en charge ?

 

630Dossier progressif 31

Une femme de 28 ans, droitière, non fumeuse, sans enfant, consulte pour une céphalée survenant par crises. Les crises ont débuté il y a une dizaine d’années. La patiente consulte car ses maux de tête ne sont plus soulagés par le paracétamol (1 g, 4 fois par jour).

Lors de la consultation, elle n’a pas de céphalée. Elle suit une contraception par pilule œstroprogestative. L’examen clinique est strictement normal.

Question 1 – QRU

Si les autres critères diagnostiques sont présents, vous retiendrez un diagnostic de migraine sans aura si la patiente vous dit que ses crises, non soulagées par le paracétamol, durent :

 

Question 2 – QRU

La patiente décrit des crises de céphalée durant 12 à 48 heures, de topographie unilatérale à bascule, droite ou gauche, orbitotemporale, pulsatile, accompagnée d’une photophobie, d’une phonophobie et de nausées. Depuis 1 an, après un déménagement et une rupture sentimentale, la patiente a deux ou trois crises chaque mois, dont une au moment des règles, et doit parfois interrompre ses activités en raison de l’intensité de la douleur.

Parmi les diagnostics suivants, lequel évoquez-vous ?

 

Question 3 – QRM

Concernant des investigations complémentaires, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?

 

Question 4 – QRM

La patiente traite ses crises par du paracétamol en comprimé 1 000 mg. Elle est très partiellement soulagée en 4 heures, puis doit reprendre trois comprimés à 1 000 mg dans la journée (total 4 g par jour de crise). Malgré le paracétamol, elle doit s’allonger et passer une journée dans le noir au moins une fois par mois.

Vous proposez une prise en charge comportant :

 

Question 5 – QRM

Parmi les traitements suivants, lequel (lesquels) est (sont) recommandé(s) en traitement de crise ?

 

Question 6 – QRM

Parmi les traitements suivants, lequel (lesquels) est (sont) indiqué(s) en prophylaxie de la migraine sans aura ?

 

Question 7 – QRM

La patiente a suivi une prophylaxie médicamenteuse pendant 1 an puis, en raison de la diminution de fréquence des crises, a pu la stopper.

Elle revient consulter à 31 ans. Elle décrit toujours des crises de céphalées à maximum orbitaire, droite ou gauche, durant 12 à 48 heures, deux fois par mois dont une au moment des règles. Les douleurs sont accompagnées de photophobie et de nausées. Depuis 2 ans, ses céphalées sont précédées d’un flou visuel avec ensuite des zigzags lumineux durant 30 à 45 minutes, parfois du côté droit de son champ de vision, et parfois à gauche. Environ 20 % des crises comportent ce trouble visuel.

Son examen clinique est strictement normal.

Vous retenez les diagnostics de :

 

Question 8 – QRM

Quels conseils devez-vous donner à la patiente ?

 

631 Question 9 – QRM

La patiente a du mal à soulager les crises de migraine avec aura. Que lui conseillez-vous ?

 

Dossier progressif 32

Une jeune femme de 33 ans consulte aux urgences pour l’apparition d’une diplopie horizontale. Elle n’a pas d’antécédent connu. Il existe une fluctuation et une aggravation le soir lorsqu’elle regarde la télévision. À l’examen, on retrouve un déficit de l’adduction de l’œil droit.

Question 1 – QRU

Quel est le diagnostic le plus probable ?

 

Question 2 – QRM

Dans une paralysie du III, on peut retrouver les signes suivants :

 

Question 3 – QRU

Si la patiente avait un déficit de l’abduction, on évoquerait plutôt une atteinte :

 

Question 4 – QRM

Si la patiente avait une atteinte du nerf oculomoteur (III^e nerf crânien) droit et une atteinte pyramidale controlatérale, on évoquerait :

 

Question 5 – QRM

Dans la myasthénie, le déficit musculaire touche plutôt :

 

Question 6 – QRM

Vous avez posé le diagnostic de myasthénie. Quels signes cliniques seraient en faveur du diagnostic ?

 

Question 7 – QRM

Quels examens effectuez-vous pour confirmer le diagnostic ?

 

Question 8 – QRU

Quel examen radiologique est utile dans le bilan d’extension ?

 

Question 9 – QRM

Le diagnostic de myasthénie se confirme. Quelles sont les maladies associées à rechercher systématiquement en cas de myasthénie ?

 

Question 10 – QRM

Quelles sont les maladies auto-immunes fréquemment associées à la myasthénie ?

 

Question 11 – QRM

Quelles recommandations donnez-vous à la patiente ?

 

Question 12 – QRM

Sur le plan thérapeutique, vous recommandez :

 

Question 13 – QROC

Si la patiente avait eu un ptosis unilatéral et douloureux, quel aurait été le diagnostic à évoquer en priorité ?

Question 14 – QROC

En cas de poussée myasthénique sévère, où la patiente doit-elle être hospitalisée ?

Question 15 – QRM

L’évolution est bonne et la patiente vous demande quel est son avenir. Que lui répondez-vous ?

 

Question 16 – QRM

Concernant les médicaments contre-indiqués dans la myasthénie, on retrouve :

 

Dossier progressif 33

Monsieur D., 70 ans, consulte aux urgences pour l’apparition de vertiges depuis quelques jours. Il a comme principaux antécédents une hypertension artérielle équilibrée, un adénome de prostate et une cholécystectomie. Il consomme quotidiennement deux verres de vin et fume un paquet de cigarettes depuis l’âge de 25 ans. Il est traité par valsartan 80 mg par jour et hydrochorothiazide 25 mg par jour.

Il raconte que, depuis 10 jours, il a présenté quatre épisodes identiques : il décrit un vertige rotatoire Intense qui survient brutalement et qui régresse en moins d’une minute. Il n’avait jamais eu ce type de symptômes auparavant.

Question 1 – QRM

Parmi les éléments suivants, le(s)quel(s) défini(ssen)t un vertige ?

 

Question 2 – QRM

Parmi les symptômes suivants, le(s)quel(s) fait (font) partie du syndrome vestibulaire ?

 

Question 3 – QRM

Concernant Monsieur D., quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?

 

Question 4 – QRM

Le patient est reçu aux urgences et un diagnostic de vertige positionnel paroxystique bénin est évoqué. Parmi ces items, quel(s) est (sont) l’(les) élément(s) de l’examen clinique qui permet(tent) de proposer ce diagnostic ?

 

Question 5 – QRM

Si le diagnostic de vertige positionnel paroxystique bénin est retenu, parmi les items suivants, quel(s) est (sont) celui (ceux) que vous prescrivez ?

 

Question 6 – QRM

Quelques jours plus tard, le patient est adressé aux urgences pour l’apparition brutale d’un vertige rota-toire intense associé à des vomissements. Les symptômes persistent depuis 3 heures.

Parmi les symptômes suivants, le(s)quel(s) peut-on rencontrer dans un syndrome vestibulaire droit secondaire à une névrite vestibulaire ?

 

Question 7 – QRM

Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est (sont) celle(s) qui serai(en)t suggestive(s) d’un syndrome ves-tibulaire central ?

 

Question 8 – QRM

Parmi les symptômes suivants, le(s)quel(s) peut-on rencontrer dans un syndrome vestibulaire central secondaire à un infarctus cérébelleux ?

 

Question 9 – QRU

L’examen clinique met en évidence un nystagmus horizonto-rotatoire battant vers la gauche, une déviation des index vers la droite, une dysmétrie touchant les membres inférieurs et supérieurs droits, une paralysie pharyngée droite et un signe de Claude Bernard-Horner droit.

Vous évoquez le diagnostic d’infarctus cérébral. Où se situerait la lésion ?

 

Question 10 – QRM

Vous évoquez le diagnostic d’infarctus de la fossette latérale droite de la moelle allongée (syndrome de Wallenberg).

Quel(s) autre(s) signe(s) clinique(s) appartien(nen)t à ce syndrome ?

 

Question 11 – QRM

Parmi les territoires vasculaires suivants, le(s)quel(s) peu(ven)t être responsable(s) d’un vertige rotatoire ?

 

Question 12 – QRU

Quel est l’examen radiologique à réaliser en urgence chez ce patient ?

 

Question 13 – QRM

Vous réalisez chez ce patient une IRM encéphalique. Les résultats principaux sont sur la figure 31.40.

634Concernant cette IRM, parmi les items suivants, le(s) quel(s) est (sont) juste(s) ?

 

Question 14 – QRU

Quel est votre diagnostic définitif ?

 

Question 15 – QRM

Vous retenez définitivement le diagnostic d’accident ischémique constitué de la fossette latérale droite de la moelle allongée (syndrome de Wallenberg). Parmi les items suivant, le(s)quel(s) doi(ven)t dicter votre conduite à tenir immédiate ?

 

Question 16 – QRM

Une fois la prise en charge neurologique instaurée en unité neurovasculaire, quel(s) est (sont) le(s) traitement(s) que vous pouvez proposer à visée antivertigineuse ?

 

Dossier progressif 34

Une femme âgée de 72 ans vous consulte pour la première fois pour des troubles de la marche qui évoluent progressivement depuis environ 1 an. Elle a constaté que ses déplacements à l’extérieur du domicile étaient moins rapides, sans troubles de l’équilibre associés. Elle rapporte également une plus grande lenteur pour la réalisation des activités quotidiennes, notamment à l’utilisation de la main droite. De temps en temps se manifeste un tremblement de la main droite, qui cesse immédiatement dès qu’une action est entreprise. Elle signale qu’elle est gênée par ces symptômes.

La patiente présente comme principaux antécédents une cholécystectomie et une migraine qui est responsable d’une à deux crises par mois d’intensité modérée à sévère pour lesquelles elle prend un traitement par almotriptan.

Question 1 – QRU

Quel diagnostic évoquez-vous en premier lieu ?

 

Question 2 – QRU

Devant la présence d’un syndrome parkinsonien asymétrique avec tremblement de repos, vous suspectez une maladie de Parkinson. Par quel examen confirmez-vous votre diagnostic ?

 

Question 3 – QRU

Si la patiente avait en plus présenté une diminution des mouvements oculaires de la verticalité, quel aurait été votre diagnostic ?

 

Question 4 – QRM

À ce stade, quelle(s) est (sont) la (les) alternative(s) thérapeutique(s) potentielle(s) chez cette patiente ?

 

Question 5 – QRM

Compte tenu de l’âge de la patiente (72 ans), vous choisissez un traitement par lévodopa/carbidopa. Quelle(s) est (sont) la (les) caractéristique(s) pharmacologique(s) de la lévodopa ?

 

Question 6 – QRM

Chez des patients plus jeunes, l’initiation d’un traitement par agoniste dopaminergique aurait été une alternative. Dans ce cas, de quels effets secondaires potentiels du traitement par agoniste devriez-vous prévenir les patients ?

 

Question 7 – QRU

Pendant plusieurs années, la situation reste dans l’ensemble bien contrôlée sous couvert d’une augmentation progressive du traitement dopaminergique.

La patiente, maintenant âgée de 76 ans, reçoit actuellement un traitement par lévodopa/carbidopa matin, midi et soir. Lors de la consultation, elle vous signale une majoration des signes moteurs environ une à deux heures avant la prise de lévodopa/carbidopa le soir. De quel phénomène s’agit-il ?

 

Question 8 – QRU

Vous optez pour le fractionnement du traitement par lévodopa/carbidopa en passant à quatre prises par jour. Au cours du suivi, vous continuez à augmenter la posologie de lévodopa/carbidopa par prise et associez un inhibiteur de la COMT à chaque prise.

Lors d’une consultation de suivi, la patiente vous signale l’apparition de mouvements involontaires. Ces mouvements sont arythmiques, brusques, imprévisibles et chaotiques, touchant les membres supérieurs et le tronc. De quel type de mouvements involontaires s’agit-il ?

 

Question 9 – QRM

La patiente, âgée de 81 ans, se plaint de chutes fréquentes. Selon sa description, les chutes surviennent uniquement lorsque les pieds restent « collés au sol » à l’initiation de la marche, parfois au cours de déplacement. Dans quel(s) contexte(s) les chutes s’inscrivent-elles très probablement ?

 

Question 10 – QRM

La patiente a présenté une chute sévère au domicile il y a quelques jours, qui vous amène à réaliser un scanner cérébral (fig. 31.41).

Comment interprétez-vous les anomalies ?

 

Question 11 – QRM

Il s’agit d’un hématome sous-dural aigu. Quelle(s) est (sont) la (les) situation(s) qui peu(ven)t favoriser la chronicité de cet hématome ?

 

636Dossier progressif 35

Un patient âgé de 62 ans consulte en raison d’un tremblement des mains apparu depuis quelques mois, notamment lors des émotions. Il dit ne pas avoir d’antécédent particulier et ne prendre aucun traitement, mis à part un somnifère depuis 2 ans. Ce tremblement le gêne dans la vie quotidienne.

Question 1 – QRM

Que recherchez-vous à l’interrogatoire ?

 

Question 2 – QRM

Ce somnifère s’avère être le Théralène® (aliméma-zine). Quelles sont les affirmations correctes ?

 

Question 3 – QRM

Que recherchez-vous à l’examen neurologique ?

 

Question 4 – QROC

Vous effectuez un DaTSCAN® qui est anormal. Quel est le diagnostic le plus probable ?

Question 5 – QRM

Quels sont les « drapeaux rouges » devant un syndrome parkinsonien ?

 

Question 6 – QRM

S’il devait s’agir en fait d’une atrophie multisystéma-tisée, quelle(s) anomalie(s) pourriez-vous retrouver à l’examen neurologique ?

 

Question 7 – QRM

Le tableau neurologique évoque finalement une maladie de Parkinson. Parmi les options thérapeutiques suivantes, indiquez celle(s) que vous pouvez envisager chez cet homme de 62 ans qui est gêné par ses symptômes ?

 

Question 8 – QRM

Vous optez pour un traitement par agoniste dopa-minergique en monothérapie. Quels sont les effets secondaires principaux à rechercher lors du suivi du patient ?

 

Question 9 – QRM

Quelques années plus tard, le patient se plaint de l’apparition de mouvements et de postures incontrôlés des mains et du cou à certains moments de la journée au cours desquels l’effet du traitement (qui repose désormais sur la L-dopa en association à un agoniste dopa-minergique) sur le syndrome parkinsonien est bon. Que vous évoque cette donnée de l’interrogatoire ?

 

Question 10 – QRM

Quelques années plus tard, l’épouse du patient signale la présence d’hallucinations visuelles vespérales qui sont parfois anxiogènes et associées à des idées délirantes de persécution. Quelles sont les options thérapeutiques préférentielles ?

 

Question 11 – QROC

Quelques années plus tard, l’épouse du patient sollicite une consultation car ce dernier est l’objet d’une altération marquée de la capacité d’organiser sa vie quotidienne avec des troubles attentionnels et une altération de sa mémoire de travail. Quelles fonctions supérieures sont atteintes ?

Question 12 – QRM

Quels sont les signes moteurs axiaux ?

 

Question 13 – QRM

Parmi les mouvements anormaux suivants, indiquez ceux que l’on peut rencontrer dans la maladie de Parkinson au cours de son évolution sous traitement :

 

Dossier progressif 36

Vous recevez en urgence un patient de 48 ans, sans antécédent notable, qui présente des céphalées d’aggravation progressive depuis 6 semaines et des troubles visuels récents. Dans la salle d’attente, il présente un malaise avec vomissements et perte d’urine. Un traitement antihypertenseur a été introduit par son médecin traitant 1 mois plus tôt et le scanner cérébral non injecté réalisé à ce moment n’avait pas mis en évidence d’anomalie particulière.

Question 1 – QRU

Quel examen réalisez-vous en première intention ?

 

Question 2 – QRU

Vous faites réaliser une IRM cérébrale (fig. 31.42).

Quel diagnostic évoquez-vous ?

 

Question 3 – QRU

Quelle(s) autre(s) anomalie(s) est (sont) associé(es) ?

 

Question 4 – QRM

Sur l’imagerie, quelle est l’origine de la dilatation ven-triculaire ?

 

Question 5 – QRU

Sur cette imagerie, quelle est l’origine la plus probable de l’hypersignal FLAIR périventriculaire ?

 

Question 6 – QRM

Vous diagnostiquez une hydrocéphalie non communicante secondaire à une lésion tumorale obstruant les foramens interventriculaires. Lesquels des signes/ symptômes suivants ne peuvent pas être associés à cette pathologie ?

 

Question 7 – QRU

Vous suspectez une tumeur cérébrale intraventricu-laire occasionnant une hydrocéphalie biventriculaire aiguë. Quelle est l’urgence thérapeutique ?

 

Question 8 – QRM

Un scanner cérébral a été réalisé après la prise en charge chirurgicale (fig. 31.43).

Quel a été le geste effectué par le chirurgien ?

 

639 Question 9 – QRM

Environ un an après le diagnostic et le traitement adjuvant, comprenant une chimiothérapie et une radiothérapie focalisées, le patient présente un déficit moteur brutal, régressif après quelques jours. Une IRM cérébrale est réalisée (fig. 31.44).

Elle retrouve :

 

Question 10 – QRU

Le patient présente au cours des mois suivants des accidents vasculaires ischémiques disséminés à répétition. Les bilans cardiovasculaire, infectieux et d’hémostase sont sans anomalie; la tumeur cérébrale est en rémission. Quelle est l’origine la plus probable de ces accidents vasculaires ?

 

Dossier progressif 37

Une patiente de 32 ans, migraineuse, consulte pour une céphalée brutale (EVA 10/10), rétro-orbitaire survenue alors qu’elle faisait cours il y a 2 jours. Ces céphalées sont différentes des céphalées habituelles. La crise douloureuse a duré 1 heure et a laissé place à un fond douloureux permanent d’intensité moindre. La patiente ne décrit pas de frissons, ni de nausées, ni de photo/phonophobie, ni de troubles visuels, ni de symptômes neurologiques.

La patiente a des antécédents personnels de migraine (céphalées en hémicrânies, pulsatiles, avec photo/phonophobie) sans aura, fume un paquet de cigarettes par jour et prend une contraception orale œstroprogestative normodosée.

Question 1 – QRP

Quelles sont, à l’anamnèse, les deux caractéristiques de la céphalée pertinentes pour l’orientation diagnostique ?

 

Question 2 – QRU

Devant le caractère brutal et inhabituel de la céphalée, quelle hypothèse étiologique cherchez-vous à éliminer en premier ?

 

Question 3 – QRM

Les examens neurologique et somatique sont normaux; la pression artérielle est à 130/85 mmHg. Vous suspectez une hémorragie sous-arachnoïdienne. Un scanner cérébral a été effectué. Il est normal. Quelle est votre prise en charge ?

 

Question 4 – QRM

Le bilan suivant est effectué : GB : 5 700 G/L, Hb : 12,8 g/dL, plaquettes : 255 000/mm³, TP : 100 %, TCA : 28/32, ponction lombaire : « eau de roche », 100 hématies, 2 éléments, protéines : 0,39 g/L, glyco-rachie : 3,2 mmol/L, mesure de pression : 26 cmH₂O. Quelle est votre interprétation de la ponction lombaire et votre diagnostic ?

 

Question 5 – QRM

Vous retenez le diagnostic d’hémorragie sous-arachnoïdienne et une artériographie conventionnelle est réalisée (fig. 31.45).

Comment l’interprétez-vous ?

 

Dossier progressif 38

Un homme de 45 ans se présente à votre cabinet pour une diplopie évoluant depuis 24 heures. Son épouse vous apprend qu’il est hypertendu mais qu’il n’a jamais suivi de traitement, qu’il est tabagique à 25 paquets-années et qu’il consomme régulièrement du whisky à raison d’au moins un verre tous les soirs (et plus le week-end), accompagné de 2 à 3 verres de vin par repas, depuis au moins 10 ans. À l’examen clinique, vous constatez un nystagmus dans les deux regards latéraux, un élargissement du polygone de sustentation et une abolition des réflexes achilléens.

Question 1 – QROC

Quel est votre diagnostic principal (ne proposer qu’un seul diagnostic) ?

Question 2 – QRP longue

Quels autres signes cliniques allez-vous rechercher en faveur de votre diagnostic ?

 

Question 3 – QRM

Quelle prise en charge proposez-vous pour cette encé-phalopathie de Gayet-Wernicke ?

 

Question 2 – QRM

Quelles sont les étiologies susceptibles d’expliquer cette dysphonie ?

 

Dossier progressif 40

Une femme de 36 ans migraineuse sans aura connue, ne prenant aucun traitement, présente brutalement des difficultés d’élocution pendant 5 minutes suivies de cervicalgies droites et des céphalées ayant les caractéristiques de sa migraine habituelle. Elle ne prend aucun traitement. L’examen neurologique est normal.

Question 1 – QRU

Parmi les propositions suivantes quelle est l’hypothèse diagnostique qui vous paraît la plus probable ? migraine avec aura

Question 2 – QRM

L’IRM cérébrale est normale et l’IRM cervicale en coupe axiale est la suivante (fig. 31.46). Quelle est votre interprétation ?

 

Question 3 – QRU

Quel est le lien entre les différents symptômes et les résultats de l’imagerie chez cette patiente ?

 

Dossier progressif 41

Un patient, âgé de 59 ans, se présente aux urgences pour des vertiges évoluant depuis quelques jours. Il a comme antécédents une hypertension artérielle, un diabète de type 2 et une hypercholestérolémie.

Il décrit une sensation de chute dans un trou assez brutale, transitoire, de quelques secondes, uniquement lorsqu’il se retourne vers la droite alors qu’il est couché. Les symptômes sont isolés et il ne présente aucune gêne entre ces crises.

Question 1 – QRU

Parmi ces hypothèses diagnostiques, laquelle vous paraît la plus probable ?

 

Question 2 – QRM

Parmi ces éléments cliniques, quel(s) est (sont) celui (ceux) qui permet(tent) de confirmer le diagnostic de vertige paroxystique positionnel bénin ?

 

Question 3 – QRM

Dans l’hypothèse d’un vertige paroxystique positionnel bénin, parmi les items suivants, quel(s) est (sont) celui (ceux) que vous prescrivez ?

 

Dossier progressif 42

Un homme âgé de 55 ans vous consulte pour la première fois pour des troubles de la marche qui évoluent progressivement depuis 2 ans. Le patient a constaté que ses déplacements à l’extérieur du domicile étaient moins rapides, sans troubles de l’équilibre associés, sans notion de fatigabilité. Sa gestuelle semble également affectée, avec une lenteur actuellement peu gênante pour la réalisation des activités quotidiennes, notamment à l’utilisation de la main droite. De temps en temps, se manifeste un tremblement de la main droite, qui cesse immédiatement dès qu’une action est entreprise.

Ce patient présente comme principaux antécédents une hernie hiatale qui évolue depuis un an pour laquelle il prend parfois des pansements gastriques et une migraine ancienne pour laquelle il reçoit un traitement de fond.

Question 1 – QRU

Quelle entité sémiologique est évoquée par ces signes cliniques ?

 

Question 2 – QRU

Le patient reçoit un traitement de fond pour sa migraine. Lequel de ces traitements peut potentiellement induire un syndrome parkinsonien iatrogène ?

 

Question 3 – QRM

Devant la présence d’un syndrome parkinsonien asymétrique avec tremblement de repos et d’un traitement de fond par propranolol pour sa migraine, vous suspectez une maladie de Parkinson. Quelles sont les caractéristiques du tremblement de repos chez les patients parkinsoniens ?

 

Question 4 – QRM

Quels autres signes révélateurs d’une maladie de Parkinson recherchez-vous à l’interrogatoire pour étoffer votre suspicion ?

 

643 Question 5 – QRM

Votre examen confirme la présence d’un syndrome parkinsonien asymétrique et conforte le diagnostic d’une maladie de Parkinson. Quels sont les éléments physiopathologiques caractéristiques de cette affection ?

 

Question 6 – QRM

Quelles sont les observations lors de la consultation qui seraient incompatibles avec ce diagnostic ?

 

Question 7 – QRM

Par quelle observation confirmez-vous votre diagnostic ?

 

Question 8 – QRM

Quelle(s) alternative(s) thérapeutique(s) pouvez-vous proposer à ce patient qui a peu de plaintes ?

 

Question 9 – QRM

En raison du jeune âge et parce que les troubles moteurs semblent peu gênants, vous initiez un traitement par agoniste dopaminergique. Quel est l’intérêt de ce choix à ce stade par rapport à un traitement par lévodopa/inhibiteur de la dopadécarboxylase (DDC) ?

 

Question 10 – QRM

De quel(s) effet(s) secondaire(s) potentiel(s) du traitement par agoniste dopaminergique prévenez-vous le patient ?

 

Question 11 – QRU

En raison de l’apparition d’un jeu pathologique dès l’initiation du traitement par agoniste dopaminer-gique, vous le remplacez par de la lévodopa/inhibi-teur de la DDC (matin, midi et soir). Sous ce régime, la situation reste bien contrôlée pendant plusieurs années sous couvert d’une augmentation progressive de la posologie. Lors de la consultation, le patient âgé de 62 ans vous signale une majoration des signes moteurs vers 18 heures. De quel phénomène s’agit-il ?

 

Question 12 – QRU

Vous ajoutez une prise de lévodopa/inhibiteur de la DDC dans l’après-midi. Deux semaines plus tard, le patient vous appelle pour vous signaler l’apparition de mouvements involontaires des membres et du tronc se manifestant régulièrement entre 17 h 30 et 19 heures. De quel phénomène s’agit-il ?

 

Question 13 – QRU

Le patient est maintenant âgé de 75 ans. Il vous signale lors de la consultation plusieurs chutes survenues dans le contexte de pieds qui restent « collés au sol » à l’initiation de la marche. De quel phénomène s’agit-il ?

 

Question 14 – QRM

Cette manifestation correspond au stade du déclin moteur et cognitif. Quelle(s) autre(s) manifestation(s) typique(s) pour ce stade recherchez-vous à la consultation ?

 

644 Question 15

Le patient a présenté une chute sévère au domicile qui vous amène à réaliser un scanner cérébral révélant un hypersignal spontané du côté gauche (fig. 31.47).

Comment interprétez-vous les anomalies ?

 

Dossier progressif 43

Vous voyez un jeune patient de 10 ans accompagné par sa mère qui s’inquiète en raison de mouvements anormaux permanents depuis plus de 2 ans, qui peuvent correspondre à un clignement des yeux, excessif et fréquent, un haussement des épaules, avec l’apparition depuis plus de 1 an aussi de racle-ments de gorge. L’enfant ressent une envie de faire ces mouvements juste avant leur apparition, mais est capable de les contrôler pendant quelques secondes s’il se concentre. Il explique que ces manifestations le dérangent dans la vie de tous les jours et notamment à l’école ou lors des repas pris en famille. Votre examen neurologique constate en effet ces mouvements anormaux, sans aucune autre anomalie particulière.

Question 1 – QRM

Que retenez-vous parmi les options suivantes ?

 

Question 2 – QRM

Quel(s) examen(s) complémentaire(s) effectuez-vous ?

 

Dossier progressif 44

Interne de neurologie, vous passez la visite avec votre chef de clinique dans une aile du service dédiée aux mouvements anormaux. Vous présentez chaque patient et votre chef de clinique vous demande finalement le diagnostic que vous évoquez et les examens complémentaires appropriés. Dans la première chambre, le patient, âgé de 58 ans, se plaint de l’apparition insidieuse et progressive depuis quelques mois de troubles de la marche et de l’équilibre, d’une voix mal articulée, et d’un tremblement présent à l’action, notamment lors de l’arrivée à la cible.

Question 1 – QRM

Quelle(s) hypothèse(s) peu(ven)t être formulée(s) ?

 

Question 2 – QRM

Le chef de clinique vous interroge sur les causes possibles de ce syndrome cérébelleux. Que lui répondez-vous ?

 

Question 3 – QRM

L’hypothèse de l’atrophie multisystématisée retient l’attention de votre chef de clinique, qui vous demande quels signes supplémentaires seraient en faveur de cette hypothèse diagnostique. Que lui répondez-vous ?

 

Question 4 – QRU

Le voisin de chambre de ce patient est âgé de 64 ans et est également hospitalisé en raison d’un tremblement. Il s’agit aussi d’un tremblement d’action évoluant depuis une dizaine d’années, touchant principalement les mains, de façon bilatérale et symétrique, ainsi que le chef. Il est gêné pour écrire et lorsqu’il porte une fourchette à sa bouche ou encore lorsqu’il verse de l’eau dans son verre. Votre examen neurologique ne décèle aucune anomalie à part ce tremblement d’action dont la fréquence est évaluée à 6 Hz, et le patient ne suit aucun traitement particulier, mais son père souffrait également d’un tremblement dont la cause n’a jamais été identifiée à sa connaissance. Quelle(s) hypothèse(s) peu(ven)t être formulée(s) ?

 

Question 5 – QRM

Votre chef de clinique vous demande quels examens complémentaires vous préconisez devant ce tremblement essentiel. Vous proposez :

 

Question 6 – QRM

Votre chef de clinique, qui n’a pas réussi à vous piéger jusqu’ici, vous demande quel(s) traitement(s) médicamenteux peu(ven)t être instauré(s) chez ce patient gêné par son tremblement. Vous proposez :

 

Dossier progressif 45

Madame C., 54 ans, hypertendue, est admise dans le service des urgences pour des troubles de la vigilance fluctuants évoluant depuis 48 heures.

À son arrivée, elle présente un coma Glasgow 10 (E3, M6, V1), une température à 38,4 °C. L’examen neurologique retrouve un signe de Babinski bilatéral, un réflexe palmo-mentonnier bilatéral, pas de déficit moteur, pas de syndrome méningé.

Question 1 – QRU

Quel diagnostic évoquez-vous en première intention ?

 

Question 2 – QRM

Quels examens réalisez-vous en première intention ?

 

Question 3 – QRM

L’entourage décrit depuis 2 mois, une perte de poids de 25 kg, un ralentissement idéo-moteur et des troubles de la mémoire. À propos de l’IRM cérébrale (figure 31.48), quelles sont les propositions exactes ?

 

Question 4 – QRU

Après avoir regardé la figure 31.48 et 31.49, les diagnostics que vous évoquez sont :

 

Question 5 – QRU

La PL retrouve 0 leucocyte, une protéinorachie à 1,99 g/L et une glycorachie normale. La sérologie VIH se révèle positive avec un taux de CD4 à 29/ mm³. Au vu de ces éléments et des séquences d’IRM ci-dessous (fig. 31.49), quel est le diagnostic le plus probable ?

 

Dossier progressif 46

Un patient de 85 ans – aux antécédents d’hypertension artérielle sous amlodipine 5 mg le matin, de diabète de type II sous metformine 1000 3 fois par jour et de tabagisme à 20 cigarettes par jour depuis 40 ans – présente brutalement une hémiplégie gauche avec dysarthrie alors qu’il fait ses courses à 14 heures.

Question 1 – QRM

Quelle est la conduite à tenir face à cette symptomatologie ?

 

Question 2 – QRM

Le 15 a été appelé, le patient est acheminé à l’hôpital le plus proche. Une IRM cérébrale est réalisée. Quels sont les résultats qui évoqueront un infarctus cérébral récent non constitué en lien avec les symptômes ?

 

Question 3 – QRU

Voici l’angio-IRM cérébrale du patient (fig. 31.50). Quelle est l’artère occluse ?

 

Question 4 – QRM

Vous avez objectivé un infarctus cérébral sylvien droit récent non constitué en FLAIR avec occlusion de l’artère cérébrale moyenne droite. Quelle est la stratégie thérapeutique immédiate ?

 

Question 5 – QRM

Vous avez débuté la thrombolyse et le patient s’améliore très rapidement cliniquement. Le lendemain, il est asymptomatique. Le scanner cérébral est normal 24 heures après la thrombolyse. Le bilan étiologique fait état d’une sténose athéromateuse de l’artère carotide interne gauche à 75 %. Quelle est la stratégie thérapeutique à adopter ?

 

Question 6 – QRM

Que proposez-vous pour prendre en charge les facteurs de risque cardiovasculaires après cet infarctus cérébral ?

 

Question 7 – QRU

Quel est le pronostic après un AVC ?

 

Dossier progressif 47

Un jeune homme de 28 ans vient aux urgences pour diplopie depuis moins d’une semaine.

Question 1 – QROC

Quelle caractéristique vous indique qu’il s’agit d’une diplopie d’origine neurologique ?

Question 2 – QRP longue

Quels sont les cinq items associés à la nécessité d’une imagerie cérébrale en urgence dans ce contexte ?

 

Question 3 – QRM

Voici son examen oculomoteur (vidéo 31.1).

 

Quelles sont les trois réponses justes ?

 

Question 4 – QROC

Quel est le syndrome neurologique observé et à quelle topographie lésionnelle est-il associé ?

Dossier progressif 48

Un homme âgé de 55 ans vous consulte pour la première fois pour des troubles de la marche qui évoluent progressivement depuis 1 an. Le patient a constaté que ses déplacements à l’extérieur du domicile étaient moins rapides, sans troubles de l’équilibre associés, sans notion de fatigabilité. Sa gestuelle semble également affectée, avec une lenteur actuellement peu gênante pour la réalisation des activités quotidiennes, notamment à l’utilisation de la main droite. De temps en temps, se manifeste un tremblement de la main droite, qui cesse immédiatement dès qu’une action est entreprise.

Ce patient ne présente aucun antécédent particulier et ne prend aucun traitement.

Question 1 – QROC

Quel diagnostic évoquez-vous en première intention ?

Question 2 – QRP longue

Lesquels des quatre signes à l’interrogatoire et/ou à l’examen sont compatibles avec votre hypothèse diagnostique ?

 

Question 3 – QRM

Par quel examen confirmez-vous votre hypothèse diagnostique ?

 

Dossier progressif 49

Un patient de 58 ans, droitier, journaliste sportif, consulte en raison d’un tremblement des mains apparu depuis 2 ans. Il a été opéré pour une cholé-cystectomie 3 ans auparavant, est traité par panto-prazole en raison d’un reflux gastro-œsophagien et sa mère est décédée d’une maladie d’Alzheimer.

Question 1 – QRM

Quelles pathologies pouvez-vous évoquer ?

 

Question 2 – QRU

Si l’examen clinique mettait en évidence, comme seule anomalie, un tremblement des mains principalement présent à l’action, d’une amplitude d’un centimètre, gênant dans la vie quotidienne, quel serait votre diagnostic ?

 

Question 3 – QRM

En fait, votre examen neurologique révèle non pas un tremblement d’action mais un tremblement de repos associé à une akinésie et à une raideur extrapyramidale des membres supérieurs prédominant nettement à droite. Ces symptômes sont handicapants dans la vie quotidienne. Quel(s) drapeau(x) rouge(s) recherchez-vous à l’examen clinique ?

 

Question 4 – QRM

En dehors du syndrome akinéto-rigide et tremblant asymétrique, votre examen est normal. Vous évoquez une maladie de Parkinson. Quel(s) examen(s) complémentaire(s) faites-vous ?

 

Question 5 – QRM

Quel(s) traitement(s) pouvez-vous débuter du fait de la gêne motrice existante ?

 

Question 6 – QRM

Vous débutez un traitement par agoniste dopami-nergique. Quel(s) effet(s) secondaire(s) est (sont) possible(s) ?

 

Dossier progressif 50

Un patient de 65 ans vient vous voir en consultation en raison d’un tremblement des mains apparu progressivement depuis 2 ou 3 ans.

Question 1 – QRM

Il a très peur d’avoir une maladie de Huntington car son meilleur ami est atteint par cette affection. Vous lui indiquez que les principales manifestations cliniques de la maladie de Huntington sont les suivantes :

 

650 Question 2 – QRU

Le patient ne prend aucun traitement, et n’a aucun antécédent particulier. Ce tremblement est symétrique, présent à l’action, par exemple lorsque le patient verse de l’eau ou porte une fourchette à sa bouche. L’écriture est tremblée. Le tremblement est absent au repos. La tête semble trembler aussi de même que la voix. Il n’y a pas d’autre anomalie à l’examen neurologique. Vous évoquez :

 

Question 3 – QRM

Vous êtes convaincu qu’il s’agit d’un tremblement essentiel. Quel(s) examen(s) complémentaire(s) effectuez-vous ?

 

Question 4 – QRM

La fille du patient, qui est spécialisée en médecine générale, vous demande de bien vouloir lui rappeler quels sont les médicaments responsables de syndrome parkinsonien iatrogène. Vous lui citez les médicaments suivants :

 

Question 5 – QRU

Vous remarquez que son petit-fils, qui l’accompagne aussi en consultation pendant les vacances scolaires, et qui est âgé de 8 ans, présente depuis 2 ans des mouvements anormaux qui se répètent fréquemment, brefs, à type de clignements des yeux, de rotations brèves et stéréotypées de la tête vers la gauche, et parfois de reniflements. Ces mouvements anormaux sont précédés d’une sensation prémonitoire et peuvent être transitoirement contrôlés par la volonté. Le garçon semble aller très bien à part cela et a de bons résultats scolaires. Cela vous évoque l’affection suivante :

 

Réponses

Dossier progressif 1

Question 1

Item 102

Vrai : A

Question 2

Item 102

Vrai : D

Question 3

Item 102

Réponse : droit

Question 4

Item 102

Vrai : C

Question 5

Item 104

Vrai : E

Question 6

Item 104

Vrai : A, E

Question 7

Item 104

Vrai : A, E

Question 8

Item 104

Vrai : B, D

Question 9

Item 104

Vrai : C, E

Question 10

Item 104

Réponse : sclérose en plaques

Question 11

Item 104

Vrai : B, C, E

Question 12

Item 104

Vrai : A, B

Question 13

Item 102

Vrai : C

Question 14

Item 102

Vrai : C

Dossier progressif 2

651Question 1

Item 97

Vrai : C

Question 2

Item 101

Vrai : A, B, E

Question 3

Item 97

Vrai : C, D

Question 4

Item 97

Vrai : C

Question 5

Item 97

Vrai : A, D

Question 6

Item 97

Vrai : B, C, E

Question 7

Item 76

Vrai : D

Question 8

Item 76

Vrai : A, C, E

Question 9

Item 76

Vrai : C, D

Question 10

Item 97

Vrai : A, B, E

Question 11

Item 97

Vrai : A, B

Dossier progressif 3

Question 1

Item 104

Vrai : B

Question 2

Item 104

Vrai : E

Question 3

Item 104

Vrai : D

Question 4

Item 104

Vrai : A, C, D

Question 5

Item 104

Vrai : A

Question 6

Item 104

Vrai : B, E

652Question 7

Item 104

Vrai : A, B, E

Question 8

Item 91

Vrai : D

Question 9

Item 104

Vrai : B, C, D

Question 10

Item 104

Vrai : A, B, C, D

Question 11

Item 100

Vrai : B

Question 12

Item 100

Vrai : C, D, E

Question 13

Item 100

Vrai : B, D

Question 14

Item 100

Vrai : B, D, E

Dossier progressif 4

Question 1

Item 91

Vrai : A, B

Question 2

Item 91

Vrai : A, C, E

Question 3

Item 91

Vrai : A, C, D, E

Question 4

Item 104

Vrai : B

Question 5

Item 104

Vrai : D

Question 6

Item 104

Vrai : A, E

Question 7

Item 104

Vrai : A, B, D

Question 8

Item 104

Vrai : A, B

Question 9

Item 104

Vrai : B, C, D

Question 10

Item 104

Vrai : C, E

Question 11

Item 104

Vrai : A, C

Question 12

Item 104

Vrai : B, C, D

Question 13

Item 104

Vrai : A, B, C, E

Dossier progressif 5

Question 1

Item 97

Vrai : C

Question 2

Item 97

Vrai : B, C

Question 3

Item 97

Vrai : A, B, D

Question 4

Item 97

Réponse : dissociation albuminocytologique (ou de manière plus appropriée : hyperprotéinorachie isolée)

Question 5

Item 97

Vrai : B

Question 6

Item 97

Vrai : B, C, D

Question 7

Item 97

Réponse : réanimation ou neurologie à proximité de la réanimation ou soins intensifs de neurologie

Question 8

Item 97

Vrai : B, C

Question 9

Item 97

Vrai : A, C, D

Question 10

Item 97

Vrai : A, B, C

Question 11

Item 97

Vrai : A, B, D, E

Question 12

Item 97

Vrai : B, C

Question 13

Item 169

Réponse : primo-infection

Question 14

Item 97

Vrai : A, B, C, E

Dossier progressif 6

Question 1

Item 91

Vrai : B, C, D

Question 2

Item 98

Vrai : A

Question 3

Item 98

Vrai : A, B, C, D, E

Question 4

Item 98

Vrai : A, B, D, E, F

Question 5

Item 98

Vrai : A, D

Question 6

Item 98

Vrai : B, D, E

Question 7

Item 98

Vrai : D

Question 8

Item 98

Vrai : D, E

Question 9

Item 98

Vrai : A, E

Question 10

Item 98

Vrai : A, B, C, D, E, F, G

Question 11

Item 98

Vrai : A, B, F

Question 12

Item 98

Vrai : B, C, D

Question 13

Item 98

Vrai : B, C, D

Question 14

Item 95

Vrai : A

Question 15

Item 95

Vrai : B, D

Question 16

Item 98

Vrai : B, D, E

Question 17

Item 98

Vrai : C, D

Dossier progressif 7

Question 1

Item 99

Vrai : D

Question 2

Item 99

Vrai : A, E

Question 3

Item 99

Vrai : E

Question 4

Item 99

Vrai : A, C, D, E

Question 5

Item 99

Vrai : B, D

Dossier progressif 8

Question 1

Item 100

Vrai : B

Question 2

Item 341

Réponse : mode d’installation brutal (ou survenue brutale, ou début brutal)

Question 3

Item 341

Vrai : A

Question 4

Item 341

Vrai : A

Question 5

Item 99

Réponse : migraine sans aura

Question 6

Item 99

Vrai : A, E

Question 7

Item 99

Vrai : E

Question 8

Item 99

Vrai : B

Question 9

Item 99

Vrai : D

Question 10

Item 99

Vrai : D, E

Question 11

Item 91

Vrai : D

Question 12

Item 91

Vrai : B, E

Question 13

Item 99

Vrai : A, C, F, H

Question 14

Item 99

Vrai : B

Question 15

Item 99

Vrai : A, E

Dossier progressif 9

Question 1

Item 99

Vrai : A, D

Question 2

Item 99

Vrai : A, E

Question 3

Item 99

Vrai : D

Question 4

Item 102

Vrai : E

Question 5

Item 100

Vrai : B, C, D

Question 6

Item 100

Vrai : A, B

Question 7

Item 104

Vrai : D

Question 8

Item 104

Vrai : A, C, E

Question 9

Item 104

Vrai : B

Question 10

Item 104

Vrai : A, B, C

Question 11

Item 104

Vrai : A, E

Question 12

Item 104

Vrai : A, B, C

Question 13

Item 104

Vrai : A, E

Question 14

Item 104

Vrai : D

Question 15

Item 104

Vrai : A, C

Dossier progressif 10

Question 1

Item 103

Vrai : C

Question 2

Item 103

Vrai : A, B, C, E

Question 3

Item 103

Vrai : B

Question 4

Item 103

Vrai : B, E

Question 5

Item 91

Vrai : E

Question 6

Item 340

Vrai : A, C

Question 7

Item 340

Vrai : B

Question 8

Item 340

Vrai : A, B

Dossier progressif 11

Question 1

Item 92

Vrai : D

Question 2

Item 92

Vrai : A, B, C, D, E

Question 3

Item 92

Réponse : non car il n’y a pas de syndrome lésionnel. Le niveau de l’atteinte est situé entre C1 et T10

Question 4

Item 92

Vrai : D

Question 5

Item 104

Vrai : A, B, D

Question 6

Item 104

Réponse : hypersignaux de la substance blanche en IRM T2

Question 7

Item 104

Vrai : A

Question 8

Item 104

Vrai : D

Question 9

Item 104

Réponse : deux épisodes neurologiques en 1 an traduisant une dissémination dans le temps et dans l’espace : diagnostic de sclérose en plaques à forme rémittente confirmé

Question 10

Item 104

Vrai : A, C, D, F

Question 11

Item 104

Vrai : A, B, E

653654655Dossier progressif 12

Question 1

Item 92

Vrai : B, C, E

Question 2

Item 92

Vrai : A, C

Question 3

Item 92

Vrai : E

Question 4

Item 92

Vrai : B

Question 5

Item 104

Vrai : B, C

Question 6

Item 104

Réponse : spatiale (ou dans l’espace), temporelle (ou dans le temps)

Question 7

Item 104

Réponse : IRM cérébrale, ponction lombaire (ou PL, ou analyse du liquide cérébrospinal…), potentiels évoqués visuels

Question 8

Item 104

Vrai : B

Question 9

Item 104

Vrai : A, C, D

Question 10

Item 104

Vrai : B, C

Question 11

Item 104

Vrai : C, E

Question 12

Item 104

Vrai : C

Question 13

Item 104

Vrai : C, E

Dossier progressif 13

Question 1

Item 342

Vrai : B, C, E

Question 2

Item 342

Vrai : D

Question 3

Item 342

Vrai : B, E

Question 4

Item 105

Vrai : A, B, C, E

Question 5

Item 105

Vrai : C

Question 6

Item 105

Vrai : B, C

Question 7

Item 105

Vrai : E

Question 8

Item 105

Vrai : A, D

Question 9

Item 105

Vrai : B, E

Question 10

Item 105

Vrai : A

Question 11

Item 105

Vrai : D

Dossier progressif 14

Question 1

Item 105

Vrai : C

Question 2

Item 105

Vrai : C

Question 3

Item 105

Vrai A, D

Question 4

Item 105

Vrai : B, D, E

Question 5

Item 105

Vrai : B

Question 6

Item 105

Vrai : B, E

656Question 7

Item 342

Vrai : A, C, D

Question 8

Item 342

Vrai : B

Question 9

Item 105

Vrai : B

Question 10

Item 105

Vrai : B, C

Dossier progressif 15

Question 1

Item 105

Vrai : C

Question 2

Item 105

Vrai : E

Question 3

Item 105

Vrai : A, D, E

Question 4

Item 105

Vrai : B

Question 5

Item 105

Vrai : A

Question 6

Item 105

Vrai : A, B, D

Question 7

Item 105

Vrai : C, E

Question 8

Item 105

Vrai : B

Question 9

Items 100 et 105

Vrai : A, C

Question 10

Item 105

Vrai : A, B

Question 11

Item 105

Vrai : B

Question 12

Item 105

Vrai : D

Question 13

Item 105

Vrai : C

Dossier progressif 16

Question 1

Item 106

Vrai : B, E

Question 2

Item 106

Vrai : C, E, F

Question 3

Item 106

Vrai : C

Question 4

Item 106

Réponse : non

Commentaire : non, car il manque la dopasensibilité

Question 5

Item 106

Vrai : C

Question 6

Item 106

Vrai : F

Question 7

Item 106

Vrai : A, D

Question 8

Item 106

Vrai : E

Question 9

Item 106

Vrai : A, B, D

Question 10

Item 107

Réponse : dyskinésies

Question 11

Item 106

Vrai : D, E

Question 12

Item 108

Vrai : A, B, C, D, E

Question 13

Item 108

Vrai : A, B, C, E

Question 14

Item 106

Vrai : A, B, D, E

657Dossier progressif 17

Question 1

Item 107

Vrai : A, B, D, E

Question 2

Item 106

Vrai : C, E

Question 3

Item 106

Vrai : A

Question 4

Item 106

Vrai : A, B, D, E

Question 5

Item 106

Vrai : E

Question 6

Item 106

Vrai : A, D, E

Question 7

Item 106

Vrai : B

Question 8

Item 106

Vrai : A, C, D, E

Question 9

Item 106

Vrai : A, C, D

Question 10

Item 106

Vrai : B, E

Dossier progressif 18

Question 1

Item 106

Vrai : B, D

Question 2

Item 106

Vrai : A, D

Question 3

Item 106

Vrai : E

Question 4

Item 106

Vrai : B, C

Question 5

Item 131

Vrai : C

Question 6

Item 106

Vrai : B, D

Question 7

Item 106

Vrai : A, B, D, E

Dossier progressif 19

Question 1

Item 106

Vrai : D

Question 2

Item 106

Vrai : E

Question 3

Item 106

Vrai : C

Question 4

Item 106

Vrai : B

Question 5

Item 106

Vrai : B

Question 6

Item 106

Vrai : A

Question 7

Item 106

Vrai : C

Question 8

Item 107

Vrai : D

Question 9

Item 106

Vrai : A, B, D

Question 10

Item 131

Vrai : B

Dossier progressif 20

Question 1

Item 74

Vrai : A, B, D

Question 2

Item 107

Vrai : A, B, E

Question 3

Item 131

Vrai : A

658Question 4

Item 109

Vrai : A, D, E

Question 5

Item 109

Vrai : C, E

Question 6

Item 131

Vrai : A, B, E

Question 7

Item 131

Vrai : D

Question 8

Item 131

Vrai : C

Question 9

Item 107

Vrai : A, B, E

Question 10

Item 106

Vrai : A, C, D

Question 11

Item 106

Vrai : B, D

Question 12

Item 106

Vrai : C, D

Dossier progressif 21

Question 1

Item 109

Vrai : A, B, E

Question 2

Item 109

Vrai : D

Question 3

Item 131

Vrai : C, E

Question 4

Item 109

Vrai : A, B, C

Question 5

Item 109

Vrai : A, B, D

Question 6

Items 109 et 131

Vrai : B, C, D

Question 7

Item 125

Vrai : C, D

Question 8

Item 106

Vrai : B, D

Question 9

Item 106

Vrai : B, C, E

Question 10

Item 106

Vrai : A, D

Question 11

Items 91 et 92

Vrai : A, C, D, E

Question 12

Item 106

Vrai : A, B, D, E

Question 13

Item 131

Vrai : A, C, D

Question 14

Items 109 et 121

Vrai : A, B, D

Question 15

Item 106

Vrai : D, E

Dossier progressif 22

Question 1

Item 100

Vrai : A, C, D

Question 2

Item 100

Vrai : C

Question 3

Item 151

Vrai : B

Question 4

Item 151

Vrai : C, D

Question 5

Item 151

Vrai : B, D, E

Question 6

Items 105 et 342

Vrai : E

Question 7

Item 105

Vrai : A, C, E

Question 8

Item 105

Vrai : A

659Question 9

Item 105

Vrai : D, E

Question 10

Item 340

Vrai : B

Dossier progressif 23

Question 1

Item 100

Vrai : B, C, D

Question 2

Item 100

Vrai : A, B, D

Question 3

Item 100

Vrai : D

Question 4

Item 299

Vrai : D

Question 5

Item 299

Vrai : E

Question 6

Item 82

Vrai : D

Question 7

Item 82

Vrai : C

Question 8

Item 299

Vrai : C, D

Question 9

Item 91

Vrai : A, E

Question 10

Item 336

Vrai : A, D, E

Dossier progressif 24

Question 1

Item 100

Vrai : A, B, E

Question 2

Item 101

Vrai : A

Question 3

Item 102

Vrai : D

Question 4

Items 299 et 340

Vrai : B, E

Question 5

Item 102

Vrai : B

Question 6

Item 299

Vrai : A, C, D

Question 7

Item 299

Vrai : A, B

Question 8

Item 336

Vrai : E

Question 9

Item 299

Vrai : C

Question 10

Item 343

Vrai : B

Question 11

Item 343

Vrai : A, B, C, D

Question 12

Item 343

Vrai : A, C, D, E

Question 13

Item 343

Vrai : A

Question 14

Item 105

Vrai : A, B

Question 15

Item 105

Vrai : C

Dossier progressif 25

Question 1

Item 340

Vrai : E

Question 2

Item 340

Vrai : C

Question 3

Item 340

Vrai : C

Question 4

Item 340

Vrai : A, D

660Question 5

Item 340

Vrai : A, C, E

Question 6

Item 340

Vrai : A

Question 7

Item 340

Vrai : C, E

Question 8

Item 232

Vrai : A

Question 9

Item 340

Vrai : B, C, D

Question 10

Item 340

Vrai : B

Question 11

Item 340

Vrai : C

Dossier progressif 26

Question 1

Item 340

Vrai : A, B

Question 2

Item 340

Vrai : C

Question 3

Item 340

Vrai : C, D, E

Question 4

Item 340

Vrai : A

Question 5

Item 340

Vrai : E

Question 6

Item 340

Vrai : C, D

Question 7

Item 340

Vrai : B

Question 8

Item 340

Vrai : C, D

Question 9

Item 340

Vrai : D, E

Question 10

Item 340

Vrai : C, D

Dossier progressif 27

Question 1

Item 340

Vrai : B, C

Question 2

Item 340

Réponse : quelle est la dernière heure où le patient a été vu sans symptômes neurologiques ?

Question 3

Item 340

Vrai : C

Question 4

Item 340

Vrai : A, C, E

Question 5

Item 340

Vrai : D

Question 6

Item 340

Vrai : A, C, D

Question 7

Item 340

Vrai : A, B, E

Question 8

Item 340

Réponse : endartériectomie carotidienne gauche dans les 15 jours

Question 9

Item 340

Vrai : A, B, C, D

Question 10

Item 340

Vrai : C, D

Question 11

Item 340

Réponse : épilepsie partielle simple symptomatique sur séquelle d’AVC

Question 12

Item 105

Vrai : B, C

Question 13

Item 340

Réponse : trouble du sommeil, syndrome anxiodépressif, syndrome de fatigue post-AVC, douleur chronique, sévérité du handicap physique (choisir parmi)

Question 14

Item 108

Vrai : B, D, E

661Question 15

Item 108

Vrai : A, C, D

Dossier progressif 28

Question 1

Item 102

Vrai : D

Question 2

Item 102

Vrai : A, B, E

Question 3

Item 102

Vrai : A, C

Question 4

Item 341

Vrai : D, E

Question 5

Item 341

Vrai : A

Question 6

Item 341

Vrai : D

Question 7

Item 341

Vrai : A, B, C, D

Question 8

Item 336

Vrai : C

Question 9

Item 341

Vrai : A, C

Question 10

Item 341

Vrai : D, E

Question 11

Item 341

Vrai : A, B, D

Question 12

Item 341

Vrai : A, D

Question 13

Item 341

Vrai : A, D

Dossier progressif 29

Question 1

Item 96

Vrai : B, E

Les réponses A et C seraient en faveur d’une atteinte centrale, tandis que la normalité de la pallesthésie ne donne pas d’information.

Question 2

Item 96

Vrai : A, C, D

L’électromyogramme n’est pas recommandé en première intention dans ce cadre, tout comme la biopsie nerveuse, réservée aux cas sans étiologie déterminée.

Question 3

Item 96

Vrai : A, B

Aucun déficit ici ne justifie de kinésithérapie ou d’un arrêt de travail; de même, les benzodiazépines ne sont pas données dans ce cadre (le clonazépam peut parfois être prescrit à visée antalgique, mais la patiente ne présente pas de douleur dans le cas présent).

Question 4

Item 343

Vrai : B, C

Il n’y a pas ici de description de délire à proprement parler; l’ictus amnésique et le syndrome de Korsakoff s’expriment plutôt par des troubles mnésiques au premier plan sans confusion.

Question 5

Item 343

Vrai : D

Les signes physiques accompagnateurs et la durée de surveillance orientent vers un sevrage, tandis que la normalité de l’examen neurologique est en défaveur d’une encéphalopathie hépatique ou de Gayet-Wernicke.

Question 6

Item 76

Vrai : B

Les benzodiazépines sont données par voie parenté-rale sans traitement systématique par neuroleptique ou antiépileptique; la supplémentation en vitamine B1 ne traite pas le sevrage mais prévient ses complications.

Question 7

Item 76

Vrai : D, E

L’association confusion-ataxie-trouble oculomoteur doit faire évoquer une encéphalopathie de Gayet-Wernicke, mais on ne peut formellement écarter un AVC de la fosse postérieure chez cette patiente hypertendue.

Dossier progressif 30

Question 1

Item 96

Vrai : B, C, E

Les réponses A et D sont en faveur d’une atteinte du système nerveux central. Le déficit proportionnel au membre inférieur et au membre supérieur témoigne d’une atteinte hémiparétique. Une atteinte du releveur 662du pied gauche suggère un déficit du nerf fibulaire et des troubles sensitifs du cou-de-pied et de la plante du pied sont compatibles avec une atteinte de la branche sensitive du nerf fibulaire et du nerf sural.

Question 2

Item 96

Vrai : A, B, D, E

Certains éléments sont utiles pour le diagnostic de l’atteinte. Un diabète est source de neuropathie, le tabagisme peut être associé à une atteinte paranéo-plasique. Sur le plan sémiologique, des troubles de l’équilibre évoquent une ataxie périphérique, la survenue simultanée (1) ou pas (2) des troubles est en faveur d’une atteinte de type polyneuropathique (1) ou de type mononeuropathie multiple (2). Les diarrhées précédant les polyradiculonévrites chroniques surviennent en général 1 semaine avant les troubles.

Question 3

Item 96

Vrai : B

L’atteinte asymétrique touchant des territoires tron-culaires est caractéristique d’une mononeuropathie multiple.

Question 4

Item 96

Vrai : B, E

L’atteinte du releveur du pied gauche accompagnée d’un trouble sensitif du cou-de-pied gauche remontant sur la face latérale de la jambe est caractéristique d’une atteinte du nerf fibulaire moteur et sensitif. L’atteinte du bord latéral du pied est celle du nerf sural. On peut y ajouter le nerf plantaire sous le pied.

Question 5

Item 96

Vrai : A, D

Le diabète est une cause de mononeuropathie multiple même si ce n’est pas la première à laquelle penser dans le cas présent car l’atteinte du nerf sural y est rare. La présence d’une mononeuropathie multiple douloureuse aiguë est évocatrice avant tout d’une vascularite du nerf. La présence d’une éruption cutanée sur les zones douloureuses suggère une vascu-larite cutanée locale. Les diarrhées à Campylobacter jejuni sont source de polyradiculonévrites (AMAN). C et E : produisent des polyneuropathies.

Question 6

Item 96

Vrai : A, B C, D, E

Tous les éléments sont corrects. Ils sont évocateurs soit de manifestations systémiques d’une pathologie inflammatoire, soit de manifestations ischémiques donc douloureuses du nerf périphérique telles qu’on les observe dans les vascularites isolées ou pas du nerf périphérique.

Question 7

Item 96

Vrai : B

A : faux, puisqu’il existe une atteinte infraclinique. C : l’atteinte est typiquement axonale avec des diminutions des amplitudes. D : le caractère longueur-dépendant des polyneuropathies signifie longueur des fibres et non distalité dans les membres; les fibres nerveuses des membres supérieurs sont plus courtes que de nombreuses fibres nerveuses des membres inférieurs. E : l’ischémie peut toucher uniquement les nerfs sensitifs.

Question 8

Item 96

Vrai : A, B, D

A et B : ce sont des bilans biologiques à la recherche de causes inflammatoires susceptibles d’entraîner une vascularite du nerf. C : les propositions sont des éléments métaboliques causes de polyneuropathie. D : la biopsie neuromusculaire est l’examen clé permettant de mettre en évidence la vascularite. E : l’examen du liquide cérébrospinal n’est pas urgent dans ce contexte, puisqu’il n’y a pas d’arguments pour une pathologie proximale ou démyélinisante.

Question 9

Item 96

Vrai : B, C, D

A : seule la biopsie d’un nerf sensitif est réalisée, sur un nerf déjà lésé sur l’électromyogramme, car la biopsie réalise une amputation. B : la perte inhomogène témoigne du caractère vasculaire et incomplet de la nécrose. C : c’est la définition même. D : caractéristique de la panartérite noueuse. E : l’examen simultané du muscle permet d’augmenter la chance de mettre en évidence une lésion caractéristique.

Question 10

Item 96

Vrai : A

Les immunoglobulines intraveineuses et les échanges plasmatiques sont un traitement des polyradiculo-névrites. Les AINS ne sont pas indiqués. Quant aux immunosuppresseurs, ils n’ont pas d’indication en urgence mais se discuteront par la suite. Seuls les corticoïdes à forte dose doivent être initiés en urgence pour sauvegarder le nerf périphérique non lésé.

Dossier progressif 31

Question 1

Item 99

Vrai : A et D

Migraine sans aura = crises de céphalées durant 4 à 72 heures (sans traitement ou, si traitement, inefficace); voir les critères ICHD-3.

Question 2

Item 99

Vrai : C

Les crises satisfont les critères diagnostiques de la migraine sans aura selon la classification internationale des céphalées.

663Question 3

Item 99

Vrai : D

Chez cette jeune femme, les critères diagnostiques de la migraine sans aura sont tous présents; il n’y a pas eu de modification récente des céphalées (elles ont augmenté depuis 1 an) et elle est parfaitement asymptomatique entre deux crises (pas de céphalée et examen normal). Il n’y a pas de nécessité de faire des examens complémentaires.

Question 4

Item 99

Vrai : A, B, D, E

A, B, D et E : recommandations sur la prise en charge thérapeutique de la migraine (mais aussi simple bon sens). C : non; les antalgiques opioïdes ne sont pas recommandés en traitement de crise de migraine, car : ils augmentent les troubles digestifs de la crise migraineuse (nausées, vomissements) et ils sont associés à un risque élevé de céphalée par abus médicamenteux. Lorsque les antalgiques simples (paracétamol) ne sont pas efficaces, il faut proposer (en l’absence de contre-indication) un AINS et un triptan sur la même ordonnance.

Question 5

Item 99

Vrai : A, B, D.

Dans la migraine, les traitements de crise recommandés sont les AINS et les triptans. Les antalgiques opioïdes ne sont pas recommandés (voir question 4). Le propranolol est un traitement de fond, inefficace en crise.

Question 6

Item 99

Vrai : A, C, E

B : faux; carbamazépine = traitement de fond de la névralgie essentielle du trijumeau (et antiépilep-tique). D : faux; vérapamil = traitement de fond de l’algie vasculaire de la face (et anticalcique antihy-pertenseur).

Question 7

Item 99

Vrai : A et C

Elle a des crises de migraine avec et aussi sans aura satisfaisant les critères diagnostiques ICHD-3. B : la cécité monoculaire transitoire donne une perte de la vue monoculaire, brève. D : des crises partielles visuelles seraient plus courtes et stéréotypées, toujours du même côté.

Question 8

Item 99

Vrai : A, B, C, E.

A et B : en raison du risque vasculaire (la migraine avec aura double le risque d’infarctus cérébral), la contraception œstroprogestative est contre-indiquée chez la femme ayant une migraine avec aura. Une contraception purement progestative ou un autre moyen de contraception doivent être privilégiés. C et E : par ailleurs, une prise en charge des facteurs de risque vasculaire est souhaitable (prévention primaire des AVC) : dépistage d’une éventuelle HTA, lutte contre la sédentarité, lutte contre le surpoids et ne pas fumer. D : les triptans ne sont pas contre-indiqués dans la migraine avec aura.

Question 9

Item 99

Vrai : A et B

Traitement de crise dans la migraine avec aura : de l’aspirine (au moins 1,5 à 2 g, en cp. à croquer) ou un AINS peuvent être pris dès que l’aura débute afin d’écourter et de diminuer l’intensité de la céphalée ultérieure. En revanche, les triptans ne doivent être pris que lorsque la céphalée a débuté, car ils sont inefficaces sur la douleur s’ils sont pris avant son début. Ils peuvent être pris dès que la céphalée démarre, pendant l’aura si la céphalée démarre avant la fin de celle-ci. Aucun traitement n’a d’efficacité démontrée pour écourter l’aura.

Dossier progressif 32

Question 1

Item 102

Vrai : D

Question 2

Item 102

Vrai : A, B, C, E

Question 3

Item 102

Vrai : D

Question 4

Item 102

Vrai : C, E

Question 5

Item 98

Vrai : A, C, E

Question 6

Item 98

Vrai : A, B, C

Question 7

Item 98

Vrai : A, C

Question 8

Item 98

Vrai : A

Question 9

Item 98

Vrai : C, D

Question 10

Item 98

Vrai : A, B, C, D, E

664Question 11

Item 98

Vrai : A, B, D

Question 12

Item 98

Vrai : A, B, C, D, E

Question 13

Item 102

Réponse : anévrisme du sinus caverneux ou anévrisme

Question 14

Item 98

Réponse : réanimation ou soins intensifs de neurologie

Question 15

Item 98

Vrai : A, C, D, E

Question 16

Item 98

Vrai : C, D

Dossier progressif 33

Question 1

Item 103

Vrai : D, E

Question 2

Item 103

Vrai : C, D

Question 3

Item 103

Vrai : C, D

Question 4

Item 103

Vrai : A, D, E

Question 5

Item 103

Vrai : D

Question 6

Item 103

Vrai : B, D, E

Question 7

Item 103

Vrai : A, D

Question 8

Item 103

Vrai : A, B, D, E

Question 9

Item 103

Vrai : B

Question 10

Item 340

Vrai : A, B

Question 11

Item 340

Vrai : B, C

Question 12

Item 340

Vrai : C

Question 13

Item 340

Vrai : A, D

Question 14

Item 340

Vrai : B

Question 15

Item 340

Vrai : A, C, D

Question 16

Item 103

Vrai : B, C

Dossier progressif 34

Question 1

Item 106

Vrai : D

Question 2

Item 106

Vrai : B, E

Question 3

Item 106

Vrai : E

Question 4

Item 106

Vrai : A, D

Question 5

Item 106

Vrai : A, C

Question 6

Item 106

Vrai : A, B, D, E

Question 7

Item 106

Vrai : C

Question 8

Item 107

Vrai : C

Question 9

Item 106

Vrai : C, E

Question 10

Item 109

Vrai : E

665Question 11

Item 109

Vrai : A, C, E

Dossier progressif 35

Question 1

Item 106

Vrai : B, C, D, E

Question 2

Item 74

Vrai : B, E

Question 3

Item 106

Vrai : A, B, C, D, E

Question 4

Item 106

Réponse : maladie de Parkinson, Parkinson, maladie de Parkinson idiopathique, Parkinson idiopathique. (Syndrome parkinsonien = faux.) La cause la plus fréquente de syndrome parkinsonien (notamment dégénératif c’est-à-dire avec DaTSCAN® anormal) est la maladie de Parkinson.

Question 5

Item 106

Vrai : A, B, C, D

Question 6

Item 106

Vrai : B

Question 7

Item 106

Vrai : A, D

Question 8

Item 106

Vrai : A, C, D

Question 9

Item 106

Vrai : B

Question 10

Item 106

Vrai : B, C

Question 11

Item 132

Réponse : exécutives/frontales

Question 12

Item 106

Vrai : A, B, E

Question 13

Item 106

Vrai : A, C, D

Dossier progressif 36

Question 1

Item 100

Vrai : C

Les signes cliniques du patient (céphalées, troubles visuels, hypertension artérielle d’allure secondaire) évoquent un syndrome d’hypertension intracrâ-nienne. Le scanner cérébral n’ayant pas permis d’établir un diagnostic un mois plus tôt, une IRM cérébrale est recommandée d’emblée.

Question 2

Item 100

Vrai : C, D

Le rehaussement hétérogène de la lésion, mais aussi ses caractéristiques avant l’injection du gadolinium excluent un abcès cérébral ou un méningiome. La localisation extrasellaire de la lésion élimine un adénome. Une métastase ne peut pas être éliminée malgré l’absence d’antécédents oncologiques.

Question 3

Item 100

Vrai : E

L’hydrocéphalie est non communicante puisqu’il existe une dilation seulement des ventricules latéraux, le troisième et le quatrième ventricule ayant une taille normale.

Question 4

Item 299

Vrai : C

Les foramens de Monro sont situés entre les ventricules latéraux et le troisième ventricule et sont ici obstrués par la tumeur, ce qui provoque une dilatation biventriculaire.

Question 5

Item 299

Vrai : B

La résorption transépendymaire est due à un passage du liquide cérébrospinal dans le tissu cérébral à travers l’épendyme ventriculaire. Il est donc localisé dans les régions périventriculaires.

Question 6

Item 299

Vrai : D

L’hydrocéphalie provoque une hypertension intra-crânienne. Afin de maintenir une perfusion cérébrale correcte, la tension artérielle augmente. Les troubles visuels reflètent un œdème papillaire. Des troubles de la conscience apparaissent au cours de l’évolution d’une hydrocéphalie aiguë non traitée. Toute lésion cérébrale peut induire des crises d’épilepsie.

Question 7

Item 299

Vrai : A

L’hydrocéphalie aiguë est une urgence thérapeutique car, non traitée, elle provoque des troubles neurologiques irréversibles et entraîne le décès du patient.

666Question 8

Item 299

Vrai : B, E

L’hydrocéphalie a été traitée par une dérivation ventriculaire (cathéter visible sur le scanner) après la réalisation d’une septostomie (ouverture du septum pel-lucidum) par voie endoscopique. La tumeur n’a pas été réséquée et est toujours visible sous forme d’un épaississement dans la partie antérieure du septum pellucidum. Le diagnostic a été établi après une biopsie lors du geste endoscopique.

Question 9

Item 299

Vrai : C, E

L’AVC récent est visible sous forme d’un hypersignal en séquence de diffusion et d’un hyposignal en ADC dans la région périventriculaire gauche. La leucoencé-phalopathie est visible sous forme d’un hypersignal FLAIR étendu dans la substance blanche des deux hémisphères.

Question 10

Item 340

Vrai : B

L’artériopathie post-radique est localisée dans les régions irradiées et son apparition est tardive. Les vaisseaux atteints (par des athéromes) peuvent être sté-nosés ou dilatés (anévrismes) et des complications aiguës (thromboses, emboles) provoquent des AVC au niveau cérébral.

Dossier progressif 37

Question 1

Items 99 et 100

Vrai : A, C

Question 2

Item 100

Vrai : D

Question 3

Item 341

Vrai : B, D

Question 4

Item 341

Vrai : A, C, D

Question 5

Item 341

Vrai : C

Dossier progressif 38

Question 1

Item 92

Devant un nystagmus et un syndrome cérébelleux chez un éthylique chronique, le diagnostic d’encéphalopathie de Gayet-Wernicke doit être évoqué en priorité.

Question 2

Item 76

L’encéphalopathie de Gayet-Wernicke associe des signes de syndrome confusionnel (D et I), de troubles oculomoteurs (E), de syndrome cérébelleux statique, et d’hypertonie oppositionnelle (A). L’abolition des réflexes (C) est en faveur d’une neuropathie associée, la morsure du bord de la langue (F) d’une crise d’épilepsie, les hallucinations visuelles (G) d’un delirium tremens, la glossite (H) d’une encéphalo-pathie pellagreuse, la dysarthrie (J) d’une maladie de Marchiafava-Bignami, et le flapping tremor (K) d’une encéphalopathie hépatique.

Question 3

Item 76

Le traitement de l’encéphalopathie de Gayet-Wernicke Implique l’injection parentérale de vitamine B1 (F), ce qui se fait en hospitalisation (C). En cas de sevrage durant l’hospitalisation, une hydratation adaptée et l’usage de benzodiazépine en intraveineuse (D), voire de neuroleptique (G) sera probablement nécessaire, tout comme une prévention par vitamine PP (E), notamment si le patient est dénutri, mais il ne s’agit pas du traitement de l’encéphalopathie de Gayet-Wernicke per se.

Dossier progressif 39

Question 1

Item 88

Vrai : C, E

Question 2

Item 88

Vrai : A, B, D, E

Dossier progressif 40

Question 1

Item 100

Vrai : B

Question 2

Item 340

Vrai : A, B

Question 3

Item 340

Vrai : A, B, C

Dossier progressif 41

Question 1

Item 103

Vrai : D

667Question 2

Item 103

Vrai : C

Une déviation posturale latéralisée évoque une ataxie d’origine vestibulaire.

Question 3

Item 103

Vrai : D

La triade d’un syndrome vestibulaire associe vertiges, trouble postural et nystagmus.

Dossier progressif 42

Question 1

Item 106

Vrai : B

Question 2

Item 106

Vrai : C

Question 3

Item 106

Vrai : B, D, E

Question 4

Item 106

Vrai : B, D, E

Question 5

Item 106

Vrai : B, D, E

Question 6

Item 106

Vrai : A, B, D

Question 7

Item 106

Vrai : E

Question 8

Item 106

Vrai : B, D

Question 9

Item 106

Vrai : A, D

Question 10

Item 106

Vrai : C, E

Question 11

Item 106

Vrai : C

Question 12

Items 106 et 107

Vrai : A

Question 13

Item 106

Vrai : B

Question 14

Item 106

Vrai : A, B, D

Question 15

Item 109

Vrai : B

Dossier progressif 43

Question 1

Item 107

Vrai : E

Question 2

Item 107

Vrai : E

Dossier progressif 44

Question 1

Item 106

Vrai : C

Question 2

Item 91

Vrai : A, C, E

Question 3

Item 106

Vrai : A, B, C

Question 4

Item 107

Vrai : A

Question 5

Item 107

Vrai : E

Question 6

Items 106 et 107

Vrai : B, C

Dossier progressif 45

Question 1

Item 151

Vrai : B

Question 2

Item 151

Vrai : B, C, D, E

Question 3

Item 151

Vrai : C, D

Question 4

Item 151

Vrai : C

668Question 5

Item 151

Vrai : A

Dossier progressif 46

Question 1

Item 340

Vrai : A, C

Question 2

Item 340

Vrai : A, E

Question 3

Item 340

Vrai : B

Question 4

Item 340

Vrai : C

Question 5

Item 340

Vrai : C, D

Question 6

Item 340

Vrai : A, B, C, E

Question 7

Item 340

Vrai : A

Dossier progressif 47

Question 1

Item 102

Réponse : il s’agit d’une diplopie binoculaire, cela veut dire qu’elle disparaît à l’occlusion d’un œil. Points attribués si mots « diplopie binoculaire » présents.

Question 2

Item 102

Vrai : B, C, F, G, J

Question 3

Item 102

Vrai : A, G, J

Question 4

Item 102

Réponse : une ophtalmoplégie internucléaire droite avec une lésion attendue sur le trajet du faisceau longitudinal médian à la partie postérieure du pont et ici plutôt à droite.

Points attribués si mots « ophtalmoplégie internucléaire », « faisceau longitudinal médian », « partie postérieure du pont » sont présents.

Dossier progressif 48

Question 1

Item 106

Réponse : maladie de Parkinson

Question 2

Item 106

Vrai : A, F, I, L

Question 3

Item 106

Réponse : E

Dossier progressif 49

Question 1

Item 106

Vrai : C, E

Question 2

Item 107

Vrai : C

Question 3

Item 106

Vrai : B, C

Question 4

Item 106

Vrai : E

Question 5

Item 106

Vrai : C, D

Question 6

Item 106

Vrai : A, C, E

Dossier progressif 50

Question 1

Item 107

Vrai : A, D

Question 2

Item 107

Vrai : D

Question 3

Item 107

Vrai : E

Question 4

Item 106

Vrai : A, C

Question 5

Item 107

Vrai : C